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12º CONVEGNO PEDIATRICO (2007)
I PROBLEMI GINECOLOGICI DELLE BAMBINE AFRICANE
L. Catania
Ginecologa-sessuologa (Centro di Riferimento per la Prevenzione e la Cura delle Complicanze delle Mutilazioni dei Genitali Femminili)
J. Abdulcadir, D. Abdulcadir
Medico Chirurgo, Laureando in Medicina e Chirurgia (Facoltà di Medicina, Università degli Studi Firenze)
L. Biancalani
GF Pediatra di famiglia Presidente SIP TOSCANA
L’arrivo massiccio di immigrati e i ricongiungimenti con le loro famiglie hanno trasformato la nostra società in una società multietnica, multiculturale e multilingua ponendoci a contatto con usi, costumi, abitudini alimentari, religioni e tradizioni diverse. Poichè il diritto alla salute riguarda anche l’utenza multietnica, multilingua e multiculturale i medici devono essere preparati ad affrontare un fenomeno assolutamente nuovo che tenga conto della cultura “ dell’altro “.Tutto questo ci obbliga ad uscire dagli schemi classici per apprenderne di nuovi affrontando richieste ed aspettative diverse dal consueto. Di fronte ad una bambina africana il pediatra che si trovi ad esaminarla deve, come in ogni altro caso, valutare lo stato di salute e di igiene generale, lo sviluppo psicofisico, eventuali segni di maltrattamento, ecc… Durante l’esame fisico generale è bene che il medico rassicuri e dialoghi con i genitori della piccola paziente, come farebbe difronte a genitori occidentali, spiegando loro il suo operato, lo stesso deve fare durante l’esame dei genitali esterni e delle natiche. L’esame genitale va considerato come una componente dell’esame clinico equivalente a tutte le altre, come del resto avviene per ogni bambino, africano e non. La conoscenza della fisiologia e dei principali problemi in ginecologia pediatrica permettono di ottenere un’anamnesi e un esame fisico generale e genitale appropriati per la diagnosi di eventuali infezioni urogenitali comuni, di sequele di abusi sessuali, di traumi/ mutilazioni e per la valutazione di disordini più complessi come possono essere le endocrinopatie e la determinazione dell’origine di un eventuale sanguinamento. L’esame dei genitali deve far parte dell’esame clinico completo, sia per la diagnosi dei consueti problemi, sia per individuare una problema specifico come può essere una mutilazione condotta per motivi non terapeutici. I problemi ginecologici delle bambine africane sono gli stessi di una bambina occidentale, tuttavia importante è il contesto sociale, culturale, economico, i paesi africani da cui le piccole pazienti e i loro genitori provengono. Per ottenere un’anamnesi e una visita soddisfacenti e il più possibile completi è fondamentale conoscere tale contesto e dialogare con i genitori. Il dialogo, la costruzione di una relazione terapeutica di fiducia con la bambina e i genitori e la conoscenza del contesto socioculturale e del paese di origine consentono non solo una proficua raccolta di informazioni ma anche una corretta valutazione dei possibili rischi di mutilazione della bambina, evento che è più probabile in una piccola somala rispetto ad una piccola tunisina, e infine diventa possibile sorvegliare, informare, educare e prevenire. Durante i colloqui con le famiglie immigrate dall’Africa è importante cogliere i significati di salute e di malattia (organizzazione sociale della salute e della malattia), capire quali sono ruoli dei vari componenti, specialmente donne e bambini/e all’interno della famiglia e il loro riflesso sulla gestione della salute e della malattia. Parlando di problemi ginecologici delle bambine africane non si può evitare di fare un accenno alle Mutilazioni dei Genitali Femminili (MGF), tema di scottante attualità socio sanitaria. Il medico di medicina generale e il pediatra spesso sono i primi e purtroppo spesso gli unici “collegamenti” tra queste pazienti e il mondo medico. Il pediatra deve conoscere l’esistenza di queste pratiche, il valore che viene dato a questa esperienza e la condizione personale di chi si sottopone o è costretta a sottoporsi a riti simili; deve essere in grado di affrontare con competenza le problematiche psicofisiche connesse alle MGF, deve acquisire strumenti per comunicare con i genitori di queste bambine saper distinguere i diversi tipi, le relative complicanze e conoscere i paesi in cui sono diffuse. Deve porre massima attenzione alla composizione delle famiglie immigrate da questi luoghi (identificare eventuali bambine a rischio), dare informazioni su illegalità e dannosità delle pratiche magari ricorrendo ad un mediatore linguistico culturale se necessario, diagnosticare casi che richiedano interventi più complessi da inviare a strutture di secondo o terzo livello (deinfibulazione, trattamento di complicanze). L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha schematicamente classificato le MGF: Tipo 1(escissione del prepuzio con o senza l’escissione di parte o dell’intera asta clitoridea), Tipo 2 (escissione del prepuzio e/o della clitoride insieme alla rimozione parziale o totale delle piccole labbra), Tipo 3 ( infibulazione o circoncisione faraonica: escissione parziale o totale dei genitali esterni con cucitura e restringimento dell’introito vaginale fino a ridurlo ad un ostio di pochi millimetri) Tipo 4 che comprende una varietà infinita di lesioni o modificazioni morfologiche dei genitali tra cui il piercing e l’allungamento della clitoride e /o delle piccole labbra (longininfismo). Le MGF sono diffuse in molti paesi dell’Africa centrale ed orientale (Sudan, Nigeria, Costa d’Avorio, Uganda, Mali, Benin, Burkina Faso, Egitto, Etiopia, Eritrea, Somalia, Gibuti), dell’Asia (Indonesia, Malesia Indonesia, parte del Golfo persico) e tra le comunità immigrate provenienti da questi paesi, anche in Europa, USA, Canada, Australia e Nuova Zelanda. Secondo stime dell’UNICEF in Africa ogni anno vengono escisse 3 milioni di bambine. L’ età di esecuzione varia ampiamente e dipende dal gruppo etnico e dall’area geografica, può avvenire nella prima settimana di vita, durante l’infanzia, l’adolescenza o prima della gravidanza e capita spesso che dopo ogni gravidanza la donna venga reinfibulata. Le complicanze delle MGF dipendono dal tipo di MGF e quindi dalla quantità di tessuto asportato, dalla modalità e dalla capacità ed esperienza dell’operatore/rice, dalle condizioni igieniche nelle quali l’operazione viene praticata, dalle condizioni di salute della bambina che potrebbe avere già di per sé anemia, una malattia infettiva o essere in condizioni di malnutrizione. Vengono distinte in complicanze immediate che rappresentano i danni provocati subito dopo l’operazione e sono di varia entità: dolore e bruciori acuti alla minzione, ritenzione urinaria acuta per la paura di sentire dolore o per l’occlusione dell’uretra per edema, anemia lieve-moderata, emorragia per sezione dell’arteria dorsale del clitoride, shock emorragico e neurogeno per il dolore intenso, infezione della ferita con ritardo della cicatrizzazione, infezioni delle vie urinarie, febbre, tetano, AIDS, HBV (a causa dell’uso di un unico strumento in aree dove tali malattie sono diffusissime), setticemia fino a, qualche volta, morte. La letteratura segnala anche casi di fratture e lussazioni di clavicola, omero e femore dovute alla forte pressione esercitata da chi immobilizza la bambina durante l’operazione e danni alle strutture adiacenti (vagina e ghiandole del Bartolini, uretra e vescica, sfintere anale). Le complicanze mediche a lungo termine riguardano soprattutto le sequele dell’infibulazione, sono di varia entità: nelle giovanette la dismenorrea debilitante è quasi la regola ed è legata a vari fattori infiammatori e psicosomatici ma soprattutto alla difficoltà di uscita del flusso mestruale che può portare ad ematocolpo ed ematometra quando, se l’orificio vaginale è troppo piccolo, il sangue ristagna nella vagina e nell’utero. Nelle giovani infibulate che lamentano dolori addominali e amenorrea primaria, queste patologie devono essere sempre ipotizzate, diagnosticate e curate, cistiti e uretriti ricorrenti, per il difficoltoso deflusso delle urine che, ristagnando dietro la cicatrice, possono provocare anche la formazione di piccoli calcoli, minzione difficoltosa: nelle giovanissime infibulate la minzione richiede un tempo molto lungo, anche 20 minuti, perché l’uscita dell’urina avviene goccia a goccia o, se la sutura è saltata in qualche punto, avviene a pioggia, problemi psicologici e relazionali soprattutto a scuola a stretto contatto con i coetanei, vaginiti croniche e ricorrenti molto difficili da curare a causa della ristrettezza dell’ostio vaginale che impedisce di fare lavande e di introdurre ovuli e a causa della forte riluttanza a inserire creme o altri medicamenti in vagina. In queste culture manca completamente il concetto di prevenzione e non c’è l’abitudine di portare una adolescente dal ginecologo quando ha problemi ginecologici. All’inizio dell’attività sessuale la penetrazione risulta molto dolorosa e difficile, a volte anche impossibile e si può instaurare dispareunia e vaginismo reattivo al dolore e dolori pelvici cronici. Nelle giovanissime giunte in Italia già infibulate da piccole vi è il rischio di disfunzioni psicosessuali causate dai continui messaggi contro le pratiche escissorie che connotano e stigmatizzano queste adolescenti come “mutilate”, private della capacità di vivere il sesso in modo soddisfacente, provocando in loro aspettative profondamente negative sul proprio futuro sessuale e sulla possibilità di raggiungere il piacere sessuale. I sentimenti negativi riguardo alla propria immagine corporea aggiunti alla critica sociale porta a disfunzioni sessuali iatrogeni specialmente nelle giovanissime che hanno subito una mutilazione nei loro paesi in tenera età e sono cresciute a contatto della cultura occidentale. Altre complicanze abbastanza frequenti sono le cisti da ritenzione nella cicatrice della mutilazione che possono andare incontro ad ascessualizzazione; può capitare che la cicatrice dell’operazione diventi troppo esuberante dando origine a fastidiosi cheloidi. In letteratura viene riportata la possibilità che si formi un neurinoma clitorideo molto doloroso. Il pediatra e il medico in generale devono sapere che le madri portatrici a loro volta di una MGF, anche quelle con infibulazione, spesso non sono consapevoli che le loro personali sofferenze fisiche sono legate alla mutilazione stessa perchè pensano sia naturale per la donna soffrire e “normalizzano” situazioni patologiche; hanno difficoltà ad aprirsi con il loro medico occidentale perché si vergognano o perché hanno paura di essere considerate come “strani oggetti mutilati”. Il vissuto legato alla mutilazione, sebbene dolorosissimo, è spesso connotato contemporaneamente anche da sentimenti positivi a causa delle diverse implicazioni (sociali, di genere, estetiche e personali) che tali pratiche hanno nel loro paese. Il pediatra dovrebbe imparare a coinvolgere il padre di queste bambine nella tutela della loro salute senza obbligarlo a comportamenti inusuali per la sua cultura. Gli uomini dovrebbero assimilare, attraverso il dialogo costante con il pediatra, che le MGF sono una pratica arcaica, illegale, contro la religione (nessuna religione dice di danneggiare il corpo umano) e pericolosa, poi anche i ragazzi e le ragazze vanno educati al rispetto dell’integrità del corpo e dei diritti umani per maschi e femmine, per adulti e bambini e informati circa l’illegalità della pratica. Indispensabile che i medici siano a conoscenza della possibilità di deinfibulare una paziente infibulata per ripristinare una anatomia “normale” e per aiutarla a migliorare la qualità della sua vita. I genitori della eventuale ragazzine che vuol farsi deinfibulare vanno rassicurati sul fatto che l’intervento preserverà l’imene e va spiegato che la verginità fisica non è la cucitura artificiale dell’ingresso vaginale, ma la presenza dell’imene intatto. Queste madri mutilate alla fine hanno bisogno di sentire autentico interesse, non sentirsi manipolate, non sentirsi compatite e non sentire giudizi sulla propria cultura.
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