13º CONVEGNO PEDIATRICO (2008)

LA TERAPIA DEL WHEEZING ACUTO

Lo scenario assistenziale della pediatria nei “paesi ricchi” si sta progressivamente modificando.
“È difficile sopravvalutare i successi della pediatria in questi ultimi 50 anni. Sappiamo curare condizioni un tempo fatali come leucemia, diabete, cardiopatie congenite, deficit dell’immunità… molti bambini che ieri non sopravvivevano, oggi diventano adulti. Ma dobbiamo anche chiederci: abbiamo davvero sconfitto queste malattie? No non le abbiamo sconfitte, le abbiamo trasformate in malattie croniche.” (H. Heymans, 2000).
L’attenzione dei pediatri pertanto deve essere indirizzata sempre di più alla gestione delle patologie croniche e l’asma bronchiale costituisce una causa importante di patologia cronica nell’infanzia.
L’attuale classificazione dell’asma infantile prevede una suddivisione in categorie in base alla gravità. La terapia deve pertanto essere individualizzata in base ai sintomi che ne definiscono la tipologia. Per far questo è indispensabile una stretta collaborazione e percorsi diagnostico-terapeutici adeguati e condivisi a vari livelli operativi: il pediatra di famiglia, i medici di pronto soccorso, i pediatri ospedalieri, il personale infermieristico e, per quanto possibile, il bambino e la sua famiglia.

Come dimostrano i dati presenti nell’ultima indagine epidemiologica dello studio SIDRIA-2 (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori e l’Ambiente) realizzato nel 2002 ed inserito nel progetto mondiale ISAAC (International Study on Asthma and Allergy in Children) l’asma colpisce circa il 9-10% della popolazione pediatrica italiana e, se consideriamo il numero di bambini che hanno avuto sibili nella loro vita, questa percentuale sale fino al 23-27 %.
Nonostante però il confronto con i dati dello stesso studio realizzato nel 1995 faccia emergere che, dopo un lungo periodo di un trend in continua crescita, la prevalenza dell’asma pediatrico in Italia sia rimasta sostanzialmente invariata, non si è arrestato il ricorso al ricovero ospedaliero per tale patologia.
Infatti sempre lo studio SIDRIA-2 dimostra che oltre il 20% dei bambini delle scuole elementari e circa il 17% dei ragazzi della scuola media affetti da asma, ha avuto almeno un ricovero per asma nella vita. Il ricovero è quindi un evento assai più frequente di quanto dovrebbe essere e tale frequenza è molto più elevata fra gli appartenenti a famiglie con un basso livello di istruzione.

Fondamentale è infatti proprio la corretta gestione dell’attacco acuto d’asma che si può presentare con modalità Fondamentale è infatti proprio la corretta gestione dell’attacco acuto d’asma che si può presentare con modalità diverse, sia per la gravità che per la sede ove si verifica.
Iniziare tempestivamente il trattamento dell’attacco d’asma è la migliore strategia per evitare inutili ritardi, impedire il peggioramento dei sintomi, ridurre le visite d’urgenza e i ricoveri. L’utilizzazione di percorsi diagnostico-terapeutici omogenei semplifica la gestione degli eventi critici e rappresenta un reale vantaggio per il paziente; rappresenta inoltre uno strumento utile per il personale sanitario che può così disporre di elementi oggettivi per verificare il proprio modo di operare.
L’analisi della letteratura e delle maggiori Linee Guida sulla terapia dell’asma mostrano come sia necessario stabilire interventi differenziati in base all’età del bambino, in considerazione della diversa eziologia della malattia asmatica e della risposta alle misure terapeutiche. Generalmente si ritiene opportuno distinguere i bambini nelle classi di età da 0 a 2 anni e maggiori di 2 anni. In ogni caso l’approccio terapeutico si basa sulla somministrazione dei SABA (short-acting b2- agonist) per via inalatoria, ai quali recentemente viene consigliato di aggiungere l’Ipatropium Bromuro, e degli steroidi per via sistemica. La differenza principale consiste nella diversa forza delle raccomandazioni che raggiunge il grado A per i bambini oltre i 2 anni e il B in quelli di età inferiore. Per le modalità di somministrazione dei farmaci inalatori tutte le Linee Guida indicano con grado A la necessità di utilizzare il sistema spray-distanziatore per tutti i bambini.
Viene viceversa sconsigliata la somministrazione di b2-agonisti per via orale anche nei bambini più piccoli (raccomandazione di grado B). L’impiego dell’ossigeno- terapia non trova studi sufficientemente convincenti che ne dimostrino l’efficacia, pertanto la raccomandazione rimane al grado più basso del “consiglio degli esperti”. L’aminofillina non è raccomandata nell’asma acuto lieve o moderato nei bambini maggiori di 2 anni (raccomandazione di grado A)

A fronte di queste ormai consolidate e chiare indicazioni e della dimostrata sicurezza ed efficacia della terapia, risulta allora difficile comprendere come ancora si assista ad una percentuale così elevata di ricorsi alle strutture ospedaliere.
I dati del ministero della salute indicano che il fenomeno della eccessiva ospedalizzazione pediatrica in Italia rispetto agli altri paesi europei sia più generalizzato interessando diverse patologie. La diminuzione di questi ricoveri costituirà uno degli obiettivi prioritari della riorganizzazione delle cure primarie. Certamente le motivazioni di tale andamento andrebbero ricercati con una analisi dettagliata di tutte le componenti che inducono questo comportamento: dai motivi sociologici a quelli psicologici ed a quelli relazionali, credo però che per l’asma questi possano essere individuati soprattutto in difetti di comunicazione tra il medico e il bambino oltre che con tutte le persone, i genitori, i familiari, gli insegnanti, gli istruttori sportivi, che sono coinvolti nella cura dei piccoli.