13º CONVEGNO PEDIATRICO (2008)

LA CONTRACCEZIONE E L’IVG NELLE MINORENNI

Premessa

La necessità di proporre in modo competente un counselling contraccettivo anche ad adolescenti molto giovani si basa su alcune evidenze:

• l’inizio dell’attività sessuale può essere molto precoce in un sottogruppo di ragazze e questo fa sì che l’intervento dei genitori, della scuola o delle figure mediche sia spesso tardivo; si stima infatti che il 15-17% delle quindicenni abbia iniziato l’attività sessuale (Godeau et al 2008);
• l’uso di un contraccettivo al primo rapporto è indicativo di minor probabilità di avere anche più avanti nel corso della vita comportamenti non protetti e concepimenti indesiderati (Buston et al 2007);
• l’analisi dei dati prodotti dal Ministero della Salute sulle interruzioni volontarie di gravidanza nelle minori (per ora relativi all’anno 2006) evidenziano un numero piccolo, ma stabile di interruzioni anche sotto i 15 anni. I modelli matematici utilizzati per stimare i tassi di aborti clandestini confermano anche su questo fronte una presenza significativa;
• i dati attuali relativi soprattutto ad altri paesi dell’Unione Europea con comportamenti adolescenziali in gran parte comparabili ci dicono come soprattutto alcune malattie a trasmissione sessuale sono un’emergenza del tutto sommersa. Se con l’impulso dato dalla pubblicizzazione dei vaccini specifici, siamo diventati consapevoli della diffusione del virus HPV prevalente nei primi anni di attività sessuale (Moscicki 2007), molto minore è la nostra consapevolezza della diffusione della Clamydia nella popolazione adolescenziale, anche se asintomatica. L’OMS fa una stima di prevalenza di infezione del 30% nei soggetti giovani, sostenendo le politiche di screening per questo gruppo di età. Infine non può sfuggire il dato che le nuove infezioni da virus HIV sono tutt’ora una realtà non trascurabile e con prevalente via di contagio eterosessuale.

L’anamnesi orientata alla scelta contraccettiva nelle adolescenti

Sia l’esperienza clinica sul campo che la lettura dell’ampia letteratura sul tema ci hanno convinto a promuovere uno schema di colloquio anamnestico basato su:

1. elementi clinici
2. elementi correlati allo stile di vita
3. elementi del contesto relazionale.

La divisione in tre punti è in realtà solo uno schema semplificativo, perché tutti gli ambiti di indagine sono strettamente interconnessi.

1. Sul piano clinico è utile un’anamnesi familiare estesa, se possibile coinvolgendo un genitore, mirata sopratutto sulle malattie cardiovascolari, sulla presenza di ipertensione, dslipidemie, cefalea e patologie autoimmuni. Tale anamnesi può orientare in casi selezionati eventuali esami ematochimici mirati, anche se nessuna linea guida in atto afferma la necessità di un controllo ematico prima della prescrizione di un contraccettivo ormonale. L’anamnesi personale è orientata a rilevare patologie pregresse ed in atto: cefalea, segni di possibili situazioni autoimmuni ed eventuali trattamenti farmacologici. Nella scelta del preparato è rilevante l’anamnesi mestruale e sopratutto l’eventuale ipermenorrea. Vanno incluse nell’anamnesi anche il rilievo delle situazioni per cui la contraccezione ormonale può avere effetti positivi (dismenorrea, acne, sindrome premestruale…) come elemento di motivazione al trattamento. Infine sul piano dell’esame obiettivo si raccomanda il controllo del peso, l’evidenziazione di eventuali segni di lieve iperandrogenismo ( acne, seborrea) ed il controllo della pressione arteriosa.
2. Sul piano degli stili di vita alcuni temi ci interessano particolarmente: da un lato il fumo di sigaretta che è un fattore di rischio vascolare non del tutto trascurabile anche in questa fascia di età. Questo anche per la sua capacità di concentrarsi con effetto immunomodulante all’interno del muco cervicale (Scott et al 2006) facilitando l’acquisizione di patogeni per via sessuale e in particolar modo la permanenza e l’evolutività dei quadri da HPV (Simen- Kapeu et al 2008). D’altro lato è importante approfondire sia lo stile alimentare che l’attività fisica incoraggiando quest’ultima soprattutto in soggetti sovrappeso, ma anche cercando di cogliere i segni di apprensione relativa al proprio aspetto fisico e di sfumato controllo alimentare che sono una motivazione a considerare comunque ogni ormone un nemico e ad interrompere il trattamento con estroprogestinici una volta iniziato (Dei et al 2000). Inoltre è fondamentale saggiare con cautela il terreno dei comportamenti cosiddetti del Sabato sera, come etichette dei momenti di sballo in cui, soprattutto nei soggetti più giovani, vari comportamenti a rischio si sommano, con una frequenza che il mondo degli adulti di riferimento di solito non sospetta. E’ ben dimostrato ad esempio un legame stretto tra mancata protezione contraccettiva e abuso di alcool sia negli adolescenti italiani che di altri paesi (ESPAD 2000, Larsson et al 2007). Ma anche l’uso continuativo di cannabis e soprattutto il ricorso a droghe da discoteca è strettamente correlato ad una sessualità a rischio (Semple et al 2005). Questo non tanto per l’effetto delle droghe al momento del rapporto, ma come fattore indicativo di tendenza al rischio che si mantiene nel tempo( Parkes et al 2007).
3. Più complesso ancora, ma sicuramente di rilievo è forse cogliere alcuni aspetti fondamentali del contesto relazionale: famiglia, coppia, gruppo dei pari. E’ noto infatti da dati sia di altri paesi che locali come la presenza di un nucleo familiare integro, presente nella vita dell’adolescente, anche se talvolta conflittuale, è correlato a maggiori comportamenti protettivi (Magnusson 2001, Dei et al 2004). In particolare la comunicazione madre-figlia sulla salute sessuale influenza una scelta di inizio della attività sessuale più ponderata e un minor numero di rapporti non protetti (Hutchinson et al 2003). Anche alcune caratteristiche della relazione di coppia sono fondamentali, pur considerando la fisiologica dimensione esplorativa dell’adolescente che comporta un turnover di partners elevato. Mi riferisco a tutte le dimensioni che si possono riportare ad una situazione di asimmetria, come un ragazzo di età significativamente maggiore o con caratteristiche di leader o, situazione non rara, con comportamenti di violenza fisica o psicologica (Manlove et al 2003, Miller et al 2007). L’asimmetria nella coppia tende ad aumentare le difficoltà della ragazza ad esprimere i propri bisogni e desideri anche in tema di protezione sessuale (Impett et al 2006) ed espone ad un maggior rischio di concepimenti indesiderati e di malattie a trasmissione sessuale. Infine il gruppo di coetanei di riferimento rappresentano un po’ il “coro” che promuove o contagia comportamenti a rischio, sia sul piano dell’abuso di alcool e sostanze, sia su quello degli stereotipi di prevaricazione nel rapporto tra ragazze e ragazzi (Schad et al 2008).

La scelta e la prescrizione del contraccettivo

Essenzialmente in questa fascia di età i contraccettivi disponibili sono il profilattico e i preparati ormonali, riservando la pillola con solo progestinico o un eventuale dispositivo intrauterino a situazioni cliniche molto particolari. Il primo si presta a rapporti sporadici ed è fondamentale come barriera antinfettiva. In particolare è questa l’unica proposta da fare a soggetti sotto trattamento con farmaci immunosoppressivi, HIV positivi, con herpes genitale ricorrente, con situazioni flogistiche non diagnosticate, ma anche nelle coppie neoformate, se non entrambi alla prima esperienza.

La scelta della pillola tra i molti preparati che sono a disposizione può essere orientata prevalentemente sulla base di:

• Dosaggio estrogenico (30-20-15 mcg di etinilestradiolo) considerando che pur essendo nell’ambito dei bassi dosaggi i primi controllano meglio il ciclo riducendo la possibilità di spotting intermestruali, ipermenorrea e dismenorrea. Nei soggetti con bassa età ginecologica hanno un minore impatto con l’acquisizione di massa ossea, se pur questo è un effetto con ogni probabilità ampiamente reversibile ( Dei et al in press). Un ridotto dosaggio estrogenico può essere preferito in soggetti con cefalea vasomotoria e con minimi fattori di rischio vascolare quale fumo e sovrappeso.
• Tipo di progestinico soprattutto in relazione ai preparati con attività antiandrogenica (ciproterone acetato, che però è presente solo in combinazione con 35 mcg di etinilestradiolo) o drospirenone.
• Via di somministrazione: i preparati non per os (cerotto e anello vaginale) tendono a dare livelli ematici di ormoni più stabili e appena superiori rispetto ai preparati per bocca di dosaggio corrispondente.
• Regime di assunzione: la tendenza attuale è quella di ridurre la pausa tra due scatole successive fino alla sua eliminazione. Il razionale clinico parte dalla possibilità di trattare patologie correlate alla fase mestruale o premestruale (endometriosi, sintomatologie ad esacerbazione catameniale), ma è anche una modificazione che incrementa la sicurezza contraccettiva.

Alcune considerazione sull’andamento delle IVG in adolescenza nel nostro paese

L’ultima relazione sull’applicazione della legge 194 è riferita ai dati del 2006: si riscontra un 3.2% di soggetti minori di 18 anni che ne fanno ricorso, pari a più di 4000 interruzioni legali l’anno. In particolare poi uno 0.2% riguarda soggetti giovanissimi, di età inferiore ai 15 anni. Sulla lettura globale di questi dati pesa la considerazione della percentuale relativamente elevata ed in crescita di IVG in donne provenienti da altri paesi che ha raggiunto il 31.6% del totale. Per altre popolazioni gli anni della nostra adolescenza rappresentano un’età in cui c’è già una situazione matrimoniale in atto e quindi l’IVG rappresenta un metodo per fronteggiare una gravidanza imprevista insorta in questo contesto. L’analisi globale degli andamenti nel tempo delle IVG ci mostra negli ultimi 6-7 anni una relativa stabilità del fenomeno ed anche le stime del ricorso all’aborto illegale confermano questa stabilità.
Non abbiamo ricerche sulle conseguenze fisiche e psichiche dell’interruzione di gravidanza specifiche per questa fascia di età. Riguardo alle prime ricordiamo come è segnalato un 3.5% di complicanze rilevate, ma sicuramente è una sottostima rispetto a possibili esiti a distanza, soprattutto di tipo flogistico: l’età gestazionale a cui si effettua l’intervento è una variabile non trascurabile, così come la presenza non diagnosticata di un’infezione sessualmente trasmissibile. Per quanto riguarda le ripercussioni sul piano psichico è stato riscontrato nella popolazione generale (Broen et al 2005) un aumento generalizzato dello stato di ansia e la possibilità che questo evento traumatico riveli a distanza l’ambivalenza della scelta, agendo come cicatrice emozionale ed influenzando lo stato psichico negli anni successivi.
Anche in relazione a questi dati è fondamentale riflettere e progettare nuove modalità per interventi di prevenzione e rendere disponibili consulenze contraccettive sopratutto ai soggetti più giovani e meno raggiunti dalle campagne informative, in un’ottica globale di riduzione dei comportamenti a rischio in età adolescenziale.

Riferimenti bibliografici

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