LA SINDROME METABOLICA

Claudio Maffeis
Centro Regionale Diabetologia Pediatrica Dipartimento Materno Infantile e Biologia-Genetica
Sezione di Pediatria - Università di Verona

L’attuale epidemia di obesità e sovrappeso gioca un ruolo prioritario nell’incremento della prevalenza della sindrome metabolica. Infatti, marker metabolici che conferiscono all’individuo un maggior rischio cardiovascolare si associano e sono presenti più frequentemente in persone con grado variabile di eccesso ponderale, dal sovrappeso all’obesità, rispetto a persone normopeso. La prevalenza della sindrome metabolica è del 32,1% in adolescenti con indice di massa corporea o BMI maggiore del 95° percentile per sesso ed età, del 7,1% in adolescenti con BMI tra l’85° e il 95° percentile, solo dello 0,1% in adolescenti con BMI inferiore all’85° percentile.
Nel bambino non esiste ancora una definizione standardizzata di sindrome metabolica e dei fattori di rischio che la compongono. Le variazioni nel definire i criteri diagnostici di sindrome metabolica nel bambino si traducono pertanto in ampie differenze nella stima della prevalenza di tale sindrome, inficiando la possibilità di comparare risultati di studi differenti.
A seconda della definizione utilizzata, la prevalenza della sindrome metabolica varia dal 2,0% al 9,4% nello stesso campione di soggetti. In adolescenti con obesità o sovrappeso, invece, la prevalenza varia dal 12,4% al 44,2%.

Sono stati identificati almeno tre fattori associati all’obesità che favoriscono la comparsa ed il mantenimento dell’insulino-resistenza e della sindrome metabolica:

Studi longitudinali condotti sul bambino e l’adolescente hanno dimostrato che l’insulino-resistenza è fattore limitante l’incremento dell’adiposità, soprattutto nelle femmine. Al contrario, una maggiore sensibilità all’insulina favorisce l’aumento della massa grassa. In particolare, in figli di genitori con diabete tipo 2, in cui è concomitante un’elevata secrezione insulinica nella fase acuta successiva allo stimolo endovenoso di glucosio (IVGTT), questo fenomeno è potenziato.
Relativamente al metabolismo lipidico, l’insulino-resistenza è associata ad un incremento della lipolisi e della secrezione di VLDL, oltre ad una diminuita risposta della LPL all’insulina nel tessuto adiposo sottocutaneo. Tutte queste modificazioni contribuiscono a creare un ambiente metabolico che favorisce l’ossidazione dei lipidi, limitando lo stoccaggio degli acidi grassi e quindi l’ulteriore accumulo di grasso di deposito. D’altra parte è stato pure dimostrato nel bambino che l’ossidazione di lipidi in condizioni sia postassorbitive che postprandiali è direttamente proporzionale alla massa grassa.
La riduzione della massa adiposa nel suo complesso e specialmente del grasso intra-addominale oltre che del grasso intramuscolare o intraepatico sono in grado di ridurre l’insulino-resistenza e tutte le risposte metaboliche ad essa associate. Il ruolo della distribuzione del grasso ed in particolare il grasso periviscerale rispetto all’insulino-resitenza sembra però meno rilevante nel prepubere rispetto all’adulto.

Le due età più a rischio sono l’età prescolare e la pubertà. Il primo irrinunciabile accorgimento per poter identificare i soggetti a rischio è quello di misurare peso e statura del bambino almeno ogni 6 mesi. Questa semplice procedura offre la garanzia di poter riconoscere precocemente se l’incremento del peso è proporzionale alla statura o se ne sta discostando. Se questo è il caso, è doveroso intervenire con tempestività, prima che l’obesità si strutturi e divenga difficilmente risolvibile. Una terza misura, quella della circonferenza della vita, consente di calcolare il rapporto circonferenza vita/altezza. Se il rapporto è superiore a 0.5, sia nei maschi che nelle femmine è utile eseguire una visita pediatrica ed eventualmente qualche esame di controllo, perché il rischio di avere qualche alterazione metabolica è più elevato.

I principali obiettivi della prevenzione dell’obesità del bambino sono: a) promuovere nel bambino l’autoregolazione degli apporti energetici e della composizione della dieta in base ai reali fabbisogni; b) promuovere il cambiamento dello stile di vita sedentario in uno più attivo. Per poter attuare questa strategia è indispensabile conoscere quali fattori hanno un più elevato impatto sulle scelte nutrizionali e motorie delle singole famiglie e dei singoli bambini. Il ruolo del pediatra al riguardo è fondamentale. In base all’eziologia multifattoriale dell’obesità, l’intervento preventivo, oltre che terapeutico, richiede peraltro che molti attori, oltre alla famiglia siano contemporaneamente coinvolti nel programma: scuola, comunità, media, organizzazione della struttura urbanistica, aziende alimentari, etc.

Cambiare le abitudini nutrizionali è un compito molto difficile. Le abitudini nutrizionali della famiglia sono, infatti, profondamente radicate quale risultato di numerosi fattori socioculturali, etnici ed ambientali. Gli sforzi dei genitori per controllare gli apporti alimentari dei loro figli sono in genere inefficaci; inoltre questi tentativi finiscono con l’impedire ai bambini di sviluppare la capacità di auto controllare i propri apporti alimentari. L’intervento più ragionevole è di suddividere la responsabilità tra figli e genitori, cioè dare ai genitori la responsabilità di scegliere quali cibi offrire ai bambini e quando e lasciare ai bambini la decisione se mangiare o no quello che è offerto loro. A tal proposito l’assunzione di calorie totali giornaliere dovrebbe essere suddivisa in 5 pasti (colazione, pranzo, cena e 2 merende), né di più né di meno.
Si dovrebbe promuovere cambiamenti nella scelta, acquisto, preparazione e consumo del cibo. La disponibilità in casa di un’ampia varietà di alimenti, in particolare se ad alta densità energetica (cioè ricca in grassi) è fonte potenziale di elevati apporti energetici. Al contrario, la disponibilità di frutta e vegetali può favorire il consumo di una dieta a minor densità energetica che comporta una minor apporto energetico complessivo.
La pubblicità gioca un ruolo importante nella dieta familiare, influenzando le scelte alimentari dei bambini così come degli adulti. Limitare la video-esposizione dei bambini non può fare che bene.

L’intervento più realistico per la famiglia consiste nel modificare il tempo dedicato alla visione della TV, limitandolo a non più di due ore il giorno e ad evitare che i bambini abbiano una TV nella loro camera. La principale difficoltà è di trovare alternative attraenti alla TV disponibili per il bambino. Proposte ragionevoli sono la promozione del gioco all’aperto e percorrere la distanza casa-scuola a piedi. Inoltre, poiché uno stile di vita attivo dei genitori è stato dimostrato promuovere uno stile di vita più attivo nei loro figli, uno sforzo per motivare i genitori ad essere più attivi sul piano fisico è più che giustificato. Tutti i bambini dall’età scolare in poi dovrebbero praticare con regolarità uno sport. Tuttavia, le condizioni socioeconomiche della famiglia, la disponibilità di attrezzature e la loro distanza, le abitudini dei coetanei concorrono ad influenzare la partecipazione dei bambini ed è quindi doveroso tenerne conto insieme ai genitori.

La sindrome metabolica resistente al trattamento nutrizionale e motorio prevedere venga istaurato un trattamento farmacologico specifico per ipertensione e/o dislipidemia e/o intolleranza al glucosio/diabete qualora presenti.
In particolare, recenti segnalazioni supportano l’evidenza dell’utilità di prescrivere farmaci insulino-sensibilizzanti ai bambini obesi con intolleranza al glucosio, al fine di concorrere al rallentamento della progressione verso il diabete tipo 2 in questi soggetti.

13º CONVEGNO PEDIATRICO (2008)

LA SINDROME METABOLICA