13º CONVEGNO PEDIATRICO (2008)

CHIRURGIA GENERALE ALLA PORTATA DEL PEDIATRA

Gian Battista Parigi
Clinica pediatrica, IRCCS, Policlinico S. Matteo, Pavia

Quando intervenire? Scadenziario chirurgico pediatrico

Il “mal di pancia” nel bambino

Il varicocele: note per il trattamento

“L’appendice, questo organo di nessuna importanza anatomica nascosto in un remoto angolo dell’addome, minaccia la vita del bambino più di qualsiasi altra urgenza chirurgica” (A.S. Smith).

L’appendicite acuta (a.a.) è la causa più frequente di addome acuto chirurgico nel bambino. Colpisce soprattutto bambini fra i 6 e i 12 anni di età; è rara al di sotto dei 4 anni ed è eccezionale nel lattante e nel neonato (forse perché la base dell’appendice è più larga e quindi più difficilmente soggetta ad ostruzione).
Anche se considerata patologia piuttosto banale, l’a.a. misconosciuta o trascurata può evolvere verso la perforazione e la peritonite, sino a causare la morte (19 decessi in bambini 0-14 anni – 3 dei quali in < 1 anno - registrati in Italia nella decade 1990-99; rispettivamente 85 e 4 nella decade precedente). La perforazione di solito si verifica entro le prime 36 ore dall’esordio dei sintomi; da qui la necessità di una diagnosi quanto più tempestiva possibile.

1. Il dolore è il sintomo più importante, ed apre quasi sempre il quadro sintomatologico. Inizia di solito in sede periombelicale ed è continuo con esacerbazioni, ma non intermittente come si verifica invece nell’adenomesenterite. L’intensità del dolore dipende per lo più dalla soglia algesiogena del bambino e dalla sede dell’appendice (nell’appendice retrocecale o pelvica il dolore è meno intenso a causa della più elevata soglia di eccitabilità del peritoneo posteriore e pelvico). La contrattura addominale di difesa (c.a.d.) manca di solito nel bambino piccolo.
   
   
2. Il vomito è quasi sempre presente; inizialmente alimentare, diviene in seguito biliare, e nei casi avanzati fecaloide. Solitamente fa seguito al dolore addominale; esistono però eccezioni a questa regola. La nausea non manca mai.
   
   
3. La febbre è uno dei sintomi più frequenti; è per lo più modesta (37- 37,5 ‘C), almeno in fase iniziale. Una spiccata ipertermia deve indurre a dubitare della diagnosi di a.a., a meno che non siano già presenti segni evidenti di peritonite e notevole disidratazione.
   
   
4. Il tenesmo rettale è spesso presente quando l’appendice è in posizione pelvica, ed è caratterizzato da scariche frequenti con emissione di feci molli in piccola quantità; è importante non confonderlo con la “diarrea” e formulare quindi la errata diagnosi di gastroenterite.
   
   
5. La disuria può comparire quando l’appendice è in sede pelvica o in caso di ascesso pelvico.

Nel bambino al di sotto dei 2-3 anni la sintomatologia è meno definita e più confusa. Il bambino appare irritato, insofferente; talora invece è sonnolento ed abbattuto e rifiuta il cibo. Il dolore addominale non è il sintomo preminente, è di difficile apprezzamento e di ancora più difficile localizzazione. Il vomito è precoce e quasi costante; la diarrea è più comune e la temperatura è più elevata che in bambini di età maggiore. Non vi è quasi mai c.a.d. anche in presenza di perforazione. Questa è quasi la regola (80-90 % dei casi) e si verifica precocemente: la peritonite che ne consegue è per lo più generalizzata.

Diagnosi clinica

L’ispezione non va mai omessa: il volto è lo specchio delle condizioni del bambino. Si osserveranno la facies (ansiosa, congesta, affilata -peritonite-, alitamento delle pinne nasali -pneumopatia-), il decubito, l’addome (piano o disteso, mobile od ipomobile con gli atti del respiro).
La palpazione va praticata con cautela e delicatezza, cercando di distrarre l’attenzione del bambino ed osservandone continuamente il volto per scoprire eventuali modificazioni della espressione provocate da sensazioni dolorose. È bene iniziare la palpazione lontano dalla sede presunta dell’ appendice, lasciando per ultimo la fossa iliaca destra: il dolore evocato in questa sede è il segno più importante per la corretta diagnosi di a.a. Allo scopo di verificare se la palpazione è veramente dolorosa si può ricorrere all’accorgimento di palpare anche aree vicine all’addome (regione inguinale, cosce, parete toracica): se il bambino “ha male dappertutto” c’è da dubitare sulla realtà del dolore addominale.
La percussione dell’area appendicolare può risultare dolorosa in presenza di compromissione peritoneale. L’auscultazione è di scarso valore.
L’esplorazione rettale va eseguita, ma sempre alla fine dell’esame; è soprattutto utile per accertare la presenza di un ascesso pelvico. Il dolore alla pressione digitale a destra è suggestivo per a.a., ma va considerato con cautela, dato che può essere presente anche nel bambino sano; un’ampolla stipata di feci indirizzerà invece verso la diagnosi di stipsi.

Diagnosi di laboratorio e di immagine

Queste indagini servono più a confermare un sospetto clinico che ad indirizzare ex novo la diagnosi.
L’esame emocromocitometrico può mostrare nelle fasi iniziali una modesta leucocitosi neutrofila che aumenta con il progredire della malattia ed è più spiccata nell’ascesso appendicolare. Un normale conteggio dei leucociti non esclude però la possibilità dell’ a.a. La V.E.S. è normale in circa i 2/3 dei casi; è sempre elevata invece in presenza di ascesso appendicolare. L’esame delle urine è di solito negativo; quando l’appendice è retrocecale o pelvica è però possibile trovare nel sedimento globuli rossi e leucociti.
La radiografia del torace può evidenziare la presenza di lesioni pleuroparenchimali responsabili di addome acuto metapneumonico. La radiografia dell’addome è di scarsa efficacia diagnostica (raramente evidenzia segni indiretti di a.a. la presenza di un coprolita o di un corpo estraneo nel lume appendicolare, livelli idroaerei, scoliosi per spasmo muscolare; oppure immagini suggestive per dolore addominale di altra origine come ad es. formazioni calcifiche sulla proiezione delle vie biliari od urinarie); preferibile il ricorso all’ecografia che nei casi dubbi spesso aiuta a risolvere il problema diagnostico (raccolte ascessuali, idronefrosi, calcolosi biliare o urinaria, cisti da duplicazione, ecc.).

Diagnosi differenziale

• Diverticolite del Meckel: si manifesta clinicamente in modo identico alla a.a. e la diagnosi differenziale è praticamente impossibile. Il reperto all’intervento di un’appendice normale indurrà a ricercare il diverticolo.
• Torsione di cisti ovarica destra: può facilmente simulare l’a.a.. Nella torsione manca però il dolore centrale mediano. Essendo l’intervento in ambedue necessario l’errore diagnostico è di scarsa importanza.
• Adenomesenterite: dolore addominale di solito intermittente, meno intenso e mal localizzabile; vomito raro; anamnesi solitamente positiva per un recente episodio di infezione delle vie respiratorie o di tonsillite. Talora simula così bene l’a.a. da rendere impossibile la diagnosi differenziale; una cauta, breve e vigilante attesa è sufficiente di solito ad evitare un intervento che però si impone se persistono dubbi.
• Gastroenterite: quadro clinico dominato dalla diarrea frequente ed abbondante (attenzione a non confonderla col tenesmo di un’a.a. in sede pelvica); dolore addominale intermittente ed accompagnato da vomito; rumori peristaltici accentuati.
• Stipsi: dolore addominale intermittente di modesta entità; all’esplorazione rettale ampolla piena di feci
• Infezione delle vie urinarie: dolore di solito al fianco; manca il dolore periombelicale; febbre e leucocitosi sproporzionate alla modestia dei sintomi addominali; es.urine patologico. Ecografia nei casi dubbi.
• Calcolosi ureterale: di rara evenienza nel bambino; dolore a tipo di colica ai quadranti addominali di destra; manca il dolore periombelicale; ematuria.
• Adenite iliaca destra: anamnesi a volte positiva per lesione nel territorio tributario; manca il dolore centrale mediano.
• Polmonite e/o pleurite diaframmatica: dolore localizzato nella parte alta dell’addome; l’es.obbiettivo e radiologico del torace dirimono il problema diagnostico salvo che nello stadio iniziale della malattia. Non va dimenticato però che polmonite ed a.a. possono coesistere.
• Peritonite primitiva ematogena: di raro riscontro, pneumococcica o streptococcica, richiede solo terapia medica. Il quadro clinico è pressochè identico a quello dell’a.a.; nel dubbio pertanto si impone l’intervento chirurgico.

Terapia

Il trattamento di scelta è naturalmente l’appendicectomia d’urgenza: di fronte ad un bambino con dolori addominali di difficile interpretazione la condotta più prudente è l’immediata ospedalizzazione, a meno che il Pediatra non abbia il tempo e la possibilità di rivederlo e controllarlo più volte nella giornata, tenendo presente che quando vi è il sospetto di a.a. non si debbono mai somministrare antispastici od analgesici che possono mascherare l’evolvere della malattia. Il solo paziente in cui l’a.a. può essere esclusa con certezza è il bambino già appendicectomizzato.