Epoca di introduzione di alimenti e sviluppo di malattie: spunti per una discussione

Alessandro Ventura

1º CONVEGNO PEDIATRICO (1996)

EPOCA DI INTRODUZIONE DI ALIMENTI E SVILUPPO DI MALATTIE.
SPUNTI PER UNA DISCUSSIONE

Alessandro Ventura
Istituto di Clinica Pediatrica, Università  di Pisa
Molta attenzione è stata posta negli ultimi anni alla possibile relazione tra epoca di introduzione di alimenti e sviluppo di malattie e molto si è dibattuto (e si continua a dibattere) sulla efficacia di interventi preventivi di tipo dietetico sullo sviluppo delle intolleranze alimentari e, pi๠in generale, dell'atopia. L'argomento è rimasto a tutt'oggi piuttosto confuso e le certezze fino ad ora acquisite sono poche e, di fatto, scontate. La pi๠importante, quella che merita una sottolineatura fin dall'inizio, riguarda l'efficacia certa dell'alimentazione al seno nella prevenzione delle manifestazioni gravi e persistenti dell'atopia: l'effetto è tanto pi๠evidente quanto pi๠questo tipo di alimentazione è prolungato e praticamente solo in questo senso (nel senso cioè di ridurre la durata dell'allattamento al seno) l'introduzione precoce di ogni altro tipo di alimento sembra favorire l'insorgenza di manifestazione atopiche. In assenza di latte materno, poche e contraddittorie sono le evidenze a favore di strategie di prevenzione fondate sulla ritardata introduzione nella dieta di particolari alimenti (come latte vaccino, l'uovo, il pesce etc).
Esaminerಠsinteticamente quattro aspetti, particolarmente dibattuti, del problema della relazione tra epoca di introduzione di alimenti e sviluppo di patologia: l'influenza della dieta della madre in gravidanza ("dieta prenatale"), l'alimentazione al nido (attesa della montata lattea), i problemi correlati alla precoce introduzione di cibi solidi (e a quelli specifici alimenti come latte vaccino e l'uovo), la questione del glutine e della "prevenzione" della celiachia.

Dieta prenatale

Se da un lato sembra documentato che il feto puಠprodurre una risposta immunologica (puಠsensibilizzarsi) in utero verso le proteine alimentari assunte dalla madre, l'ipotesi che l'esclusione di questo o di quell'alimento dalla dieta materna (ad esempio il latte, l'uovo e i derivati) nell'ultimo trimestre di gravidanza possa ridurre l'incidenza di manifestazioni atopiche nel nascituro appare oggi del tutto sconfermata in studi controllati a breve e lungo termine. Stessa cosa dicasi per l'esclusione degli stessi alimenti durante il periodo dell'allattamento. Esistono quindi sufficienti motivi per ritenere le pratica di escludere allergeni "maggiori" dalla dieta della madre, in gravidanza e durante l'allattamento, una "inutile crudeltà ". Naturalmente, il discorso è diverso nel caso del bambino allattato al seno con sintomi importanti di allergia alimentare (dermatite atopica diffusa, colite) per il quale un intervento (di prova) sulla dieta materna è comunque giustificato.

Dieta al nido

La somministrazione di alimenti in attesa della montata lattea si è dimostrata inutile nel neonato sano (e del resto sarebbe stato strano il contrario prima di tutto in termini evoluzionistici). Per di pi๠, la somministrazione di antigeni per un breve periodo di tempo nelle prime ore-gg di vita e la loro esclusione (latte materno) nei mesi successivi puಠfacilitare una sensibilizzazione specifica di tipo IgE mettendo i bambini predisposti geneticamente a rischio di reazioni gravi anafilattiche "al primo biberon". Diverso è il caso del bambino "programmato ab initio" per l'allattamento artificiale per il quale l'assunzione della formula già  al nido non sembra apportare alcun svantaggio. Esiste qualche evidenza clinica (coorte di prematuri svedesi che avevano ricevuto formule iperproteiche adattate dai primi gg di vita), in qualche modo paradossale, sulla possibilità  di indurre una soppressione della sensibilizzazione specifica somministrando alte dosi di antigene dai primi gg di vita.

Problemi connessi con l'epoca di introduzione di cibi solidi. Ritardata introduzione di specifici alimenti (es. latte, uovo, pesce etc.)

L'introduzione precoce di cibi solidi sembra effettivamente favorire la comparsa di dermatite atopica in soggetti geneticamente predisposti. L'effetto è meno evidente dopo il quinto mese, età  che va ritenuta comunque ideale per lo svezzamento. Va notato comunque che l'effetto sfavorevole della precoce introduzione di cibi solidi va principalmente correlato alla ridotta durata dell'alimentazione al seno, mentre è meno chiaro nel lattante allattato artificialmente. Nessuna evidenza di utilità  nella prevenzione di manifestazioni atopiche importanti e protratte nel tempo (come l'asma) è stata dimostrata con la ritardata somministrazione di antigeni "maggiori" (proteine del latte dopo l'anno, uovo e pesce dopo i 18 mesi) in neonati a rischio che non potevano essere allattati al seno, mentre un transitorio vantaggio è stato dimostrato sulla prevenzione delle intolleranze specifiche e sulla dermatite atopica nel primo anno.
Rimane da sottolineare ancora una volta che l'unico sforzo operativo che vale la pena di essere fatto è quello di diffondere l'abitudine di un prolungato allattamento al seno, i cui vantaggi sono inequivocabili anche a lunga distanza, mentre l'efficacia di ogni altra manovra dietetica orientata alla prevenzione dell'atopia appare assolutamente questionabile, comunque assente a lungo termine e sulle manifestazioni cliniche pi๠impegnative ed assolutamente sproporzionata in termini di costo economico, sociale ed anche culturale.

Glutine: tanto e subito?

I dati epidemiologici acquisiti negli ultimi anni attraverso lo screening seriologico (EMA) sulla popolazione generale mostrano una prevalenza reale della malattia celiaca pari a 1:200 in tutti i paesi d'Europa ed anche negli USA dove si riteneva che la malattia "quasi non esistesse". Prevalenze pi๠basse (quelle riportate sulla base dei casi individuati clinicamente) sono dovute al mancato riconoscimento clinico della malattia che puಠdecorrere asintomatica dal punto di vista gastroenterologico o che puಠpresentarsi prima con le sue complicazioni (nutrizionali, immunologiche e neoplastiche, non immediatamente riconoscibili come dipendenti dalla malattia), che con i sintomi dell'enteropatia. Esistono oggi evidenze convincenti che la strategia di introdurre il glutine senza ritardi (al quinto mese, all'inizio dello svezzamento), senza limitazioni di quantità , favorisce la comparsa precoce dell'enteropatia sintomatica e quindi, nei fatti, permette il pronto riconoscimento della malattia e il tempestivo inizio della dieta senza glutine con riduzione delle complicazioni legate alla protratta assunzione di glutine. La ritardata introduzione del glutine, tanto raccomandata nel recente passato anche da autorevoli esperti per "prevenire" la celiachia o le sue complicazioni gastroenterologiche severe, sembra di fatto la principale causa del progressivo occultamento della malattia e dell'aumentata incidenza di forme atipiche o silenti o comunque mal riconoscibili con aumentato rischio per questi soggetti di sviluppare le complicazioni secondarie alla protratta assunzione di glutine. Tra queste, il linfoma è senz'altro la pi๠conosciuta, ma non vanno dimenticate alcune malattie autoimmuni (IDDM, Tireopatie, Epatiti autoimmuni, Alopecia etc.), la cui aumentata prevalenza nel celiaco adulto è stata considerata fino ad ora come dipendente da un fattore genetico comune (HLA) ma che invece, come dimostrato da un recente larghissimo studio multicentrico italiano, appare diretta funzione del ritardo di diagnosi della malattia celiaca e quindi della durata dell'esposizione al glutine.