Ancora dubbi sulle vaccinazioni

Giorgio Bartolozzi

 

1º CONVEGNO PEDIATRICO (1996)

ANCORA DUBBI SULLE VACCINAZIONI

Giorgio Bartolozzi
Dipartimento di Pediatria - Università  di Firenze

In un campo, così in movimento, come quello delle vaccinazioni, è naturale che di volta in volta si presentino dubbi e incertezze, che successivamente, grazie alla ricerca e all'esperienza, si chiariscono in breve tempo, per essere immediatamente sostituiti da altri.
I dubbi che in questi ultimi tempi hanno pi๠spesso occupato le menti dei pediatri sono essenzialmente questi:

a) come si deve comportare il pediatra pratico nei confronti della vaccinazione contro l'Haemophilus influenzae tipo b ?

b) converrà  anche in Italia passare, per la vaccinazione contro la polio, alla somministrazione sequenziale IPV (due dosi) OPV (due dosi) ?

c) è giusto mantenere 4 dosi di DTPa nel primo anno, seguite da una 5° dose a 6 anni, o è meglio praticare 3 dosi nel primo anno (nei primi 5-6 mesi), seguite da una quarta a 1 e mezzo-2 anni e poi una 5° a 6 anni ?

Alla prima domanda non è ancora possibile dare una risposta definitiva, perché manca un'inchiesta epidemiologica precisa, estesa a tutta l'Italia, o meglio ne esistono almeno due, dai risultati divergenti: una del Ministero della Sanità  (85 casi di meningite purulenta in Italia in soggetti di tutte le età  nel 1994 e 98 casi nel 1995), da molti ritenuta sottostimata, e un'altra dell'Istituto Superiore di Sanità  che risulta poco indicativa per la scelta del campione (circa 15.000 bambini seguiti per quasi 2 anni), che riguarda 3 regioni del nord Italia (fra cui 2 ad alta incidenza di meningiti da Hib) e 1 del sud Italia, secondo la quale i casi d'infezione invasiva da Hib sarebbero in Italia in un anno ben 280, solo nei bambini dei primi due anni di vita. Secondo il calcolo del Ministero della Sanità  avremmo per la meningite da Hib 3,9 casi per anno nei primi 5 anni di vita/100.000 bambini fino a 5 anni di età , mentre secondo l'Istituto Superiore di Sanità  avremmo 21,5 casi di meningite in bambini dei primi due di vita su 100.000 bambini della stessa età ; ma tutti sappiamo che questi calcoli vanno fatti a 5 anni, per cui, per interpolazione, possiamo calcolare che avremmo circa 10 casi nei primi 5 anni di vita su 100.000 bambini dei primi 5 anni. Confrontando questi dati con quelli ricavati da ricerche europee, risulta che contro i nostri 3,9-10 casi ritroviamo 43 casi/100.000 bambini da 0 a 5 anni in Islanda, 20 in Svezia, 26 in Finlandia, 23 in Inghilterra, 22 in Spagna e in Norvegia e così via, fino a 8 in Germania.

Cosa fare ?

- vaccinare tutta la popolazione infantile
- vaccinare solo i gruppi a rischio
- vaccinare i gruppi a rischio e chi richieda di essere vaccinato
- vaccinare i gruppi a rischio, parlare ai genitori dell'esistenza del vaccino e con loro
decidere il da farsi

I gruppi a rischio sono:

- pazienti con HIV
- pazienti con leucemie e tumori solidi
- pazienti con deficit immunologici primitivi
- talassemici (asplenia funzionale), anemie croniche gravi
- splenectomizzati e soggetti con asplenia congenita
- trapiantati

Quali conclusioni all'ottobre 1996 ?

a) non siamo ancora in possesso di dati epidemiologici così sicuri da permetterci di prendere seduta stante una decisione definitiva

b) oggi sembra giusto considerare la vaccinazione anti-Hib come un'iniziativa personale, individuale, da prendere volta per volta, dopo un colloquio fra pediatra e genitori

c) al momento non sembra consigliabile inserirla fra le vaccinazioni raccomandate nazionali o regionali (vedi Calendario Regionale Toscano)

Alla seconda domanda è pi๠facile rispondere. In Europa esistono molti Paesi nei quali la vaccinazione contro la polio viene eseguita soltanto con IPV potenziato (Francia, Olanda, Finlandia e altre Nazioni), senza che si siano manifestate epidemie di polio, salvo quella che si è avuta in Olanda fra soggetti (una settantina di casi di polio paralitica) che avevano rifiutato la vaccinazione per motivi religiosi. In USA sia l'ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) che il CDC (Centers for Disease Control and Prevention ) di Atlanta hanno approvato un cambiamento fondamentale nella prevenzione della poliomielite, passando da una vaccinazione basata unicamente sul vaccino vivo attenuato, orale, tipo Sabin a un tipo di vaccinazione sequenziale, che prevedere due dosi iniziali di IPV, seguite da due dosi di OPV.

Ecco lo schema consigliato:

1) prima dose di IPV a 2 mesi

2) seconda dose di IPV a 4 mesi IPV = vaccino inattivato, cioè ucciso, tipo Salk

3) terza dose di OPV a 12-18 mesi

4) quarta dose di OPV a 4-6 anni OPV = vaccino vivo attenuato, tipo Sabin

Perché questo cambiamento ?

Per evitare i casi di polio paralitica da vaccino vivo attenuato, la cui incidenza viene calcolata in 1 caso su 700.000 bambini vaccinati (soprattutto alla prima dose) o in 1 caso su 2.800.000 dosi somministrate. La polio da vaccino (nel ricevente o in persone vicine) è dovuta nella maggior parte dei casi alla riacquisizione della neurovirulenza da parte del virus attenuato, o pi๠di rado alla situazione di immuno-deficienza, umorale o cellulare, del ricevente.

Anche in Italia vi è stato un ampio dibattito sull'argomento (Vedi Vaccinazione 2000) di qualche mese fa: i pareri sono discordi. Per alcuni anche in Italia siamo pronti a passare a una vaccinazione sequenziale, per altri la situazione nel nostro Paese non è ancora così matura per accettare oggi questo passaggio. E' vero che in Italia non abbiamo pi๠casi di polio paralitica da virus selvaggio ormai da 5 anni, ma la copertura vaccinale non è delle migliori: nel napoletano le prime 3 dosi di vaccino tipo Sabin sono raggiunte solo intorno ai due anni e forse esistono altre realtà  simili. Va considerato poi che la situazione degli Stati Uniti non si adatta al nostro Paese: in tutta l'America del Sud e del Nord non si sono avuti casi di polio da anni, ma intorno all'Italia esistono altri Paesi ad alto rischio: è in atto in Albania (che dista 60 km dal nostro territorio) e nel Kossovo una vasta epidemia di polio paralitica con oltre 120 casi e 10 morti, per un'insufficiente attività  del vaccino tipo Sabin usato una decina di anni fa. La continua, inarrestabile immigrazione clandestina di albanesi potrà  avere conseguenze per i nostri bambini ? Inoltre, se abbracciamo la vaccinazione sequenziale, i nostri servizi di vaccinazione, i nostri pediatri e infine i genitori e i bambini saranno disposti a praticare 2 iniezioni in pià¹, oltre quelle, così numerose, proposte nei vari calendari ?

Cosa concludere ?

Sì, la somministrazione sequenziale va bene da un punto di vista teorico, ma, probabilmente, per la nostra situazione geografica e per una scarsa aderenza della popolazione anche nei confronti delle vaccinazioni obbligatorie, conviene ancora aspettare ad abbracciare questa nuova politica nei confronti della polio, nella speranza che le promesse dell'OMS di eradicare il virus polio dalla faccia della Terra entro l'anno 2.000 vengano mantenute.
Infatti, nonostante le decisioni USA, l'OMS, in molte dichiarazioni orali e scritte, sostiene che l'unico, vero vaccino che ci permetterà  di sconfiggere definitivamente la polio, è il vaccino vivo attenuato, tipo Sabin.

Siamo così giunti alla terza domanda, quella sulla vaccinazione antipertosse. L'ansia di fornire al lattante difese efficaci, le migliori possibile, contro una malattia così grave nei primi 6 mesi di vita, ci fa preferire una somministrazione ravvicinata delle prime 3 dosi, iniziando alla 6° settimana di vita, con intervalli di 6° settimane fra una dose e l'altra: in tal modo nel 5° mese di vita il lattante avrà  un corredo di difese sufficiente a proteggerlo dalla Bordetella pertussis. Ma è proprio necessaria una 4° dose entro l'anno, come è stato stabilito nel Calendario della Regione Toscana ?

Il progetto pertosse (3 dosi nei primi 6 mesi, non seguite da altre somministrazioni) ci prova che probabilmente nel primo anno sono sufficienti 3 dosi, purchè ravvicinate. A quando la quarta dose ? di sicuro dopo l'anno; nel calendario USA è posta fra il 15° e il 18° mese; potremmo scegliere anche noi questo periodo, ma probabilmente anche quello fra i 18 e i 24 mesi. E' in atto in Svezia una prova di grandi dimensioni per confrontare diversi schemi vaccinali (3 dosi contro 4) e di nuovo un vaccino acellulare (da ingegneria genetica) contro un altro (detossificazione chimica), nonostante che le prove, fatte in Italia col progetto pertosse, abbiano dimostrato in modo chiaro l'equivalenza nell'efficacia dei due vaccini, almeno nella parte iniziale della prova.

Come concludere ?

Per ora applicare il calendario regionale ufficiale, sollecitando in sede regionale una prima revisione.