Il controllo nel tempo delle infezioni delle vie urinarie

Marco Materassi

 

1º CONVEGNO PEDIATRICO (1996)

IL CONTROLLO NEL TEMPO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

Marco Materassi
Azienda Ospedaliera A. Meyer - Firenze

Le modalità  di diagnosi e di trattamento delle infezioni delle vie urinarie (IVU) in età  pediatrica si sono modificate nel corso degli ultimi anni, in conseguenza di vari fattori come la migliore conoscenza del meccanismo patogenetico responsabile del danno renale, la diffusione di nuovi strumenti diagnostici, affidabili e poco invasivi, la disponibilità  di presidi terapeutici pi๠efficaci.
Le IVU continuano comunque a rappresentare un problema importante per il pediatra: per la loro frequenza, ( incidenza annuale di IVU sintomatiche: 1,7 casi/1000 maschi, 3,1 casi/1000 femmine), per l'associazione con reflusso vescico-ureterale ( RVU) o altre uropatie, per l'aspecificità  della sintomatologia nel bambino piccolo, per la difficoltà  nel raccogliere campioni di orine affidabili per l'esame colturale.
A questo va aggiunto l'impegno richiesto nel controllo nel tempo in primo luogo dei pazienti con RVU o altre uropatie malformative, sempre a rischio di recidiva dell'infezione urinaria, ma anche dei bambini , o pi๠spesso delle bambine, con cistiti ricorrenti.

Questo confronto costante con il problema delle IVU, unito al miglioramento delle tecniche diagnostiche e terapeutiche ed alla collaborazione tra pediatra, Centro specialistico di riferimento e famiglia, ha permesso di fare diagnosi pi๠tempestive, di individuare in età  pi๠precoce la presenza di anomalie delle vie urinarie e di impostare conseguenti programmi di terapia medica e/o chirurgica. Questa é l'unica via per evitare o quanto meno limitare il danno renale pielonefritico, con le sue conseguenze ultime, l'ipertensione arteriosa e l'insufficienza renale cronica.

L'impiego routinario dell'ecografia in età  prenatale e neonatale ha indubbiamente fornito un contributo fondamentale, consentendo di individuare precocemente le pi๠importanti anomalie renali e urinarie, prima ancora del verificarsi dell'infezione urinaria.
Questa applicazione diffusa dell'ecografia ha portato per contro ad individuare molto spesso anomalie di grado pi๠modesto, quali ad esempio lievi pielectasie: é auspicabile che il controllo a distanza su ampie casistiche di queste alterazioni permetta di stabilire parametri ecografici di sicuro significato patologico, in modo da limitare il ricorso ad ulteriori e pi๠invasive indagini diagnostiche.
Accanto all'ultrasonografia, un ruolo molto importante nella diagnostica per immagini delle IVU è rappresentato dalle tecniche di medicina nucleare (scintigrafia renale statica e sequenziale, cistografia con radionuclidi ), tanto da ridimensionare il ruolo degli esami radiologici tradizionali, ad eccezione della cistouretrografia minzionale. La scintigrafia renale sequenziale rappresenta la metodica pi๠sensibile ed accurata per individuare il danno renale pielonefritico, valutare la funzionalità  separata dei due reni, discriminare fra idronefrosi ostruttive e non ostruttive. La scintigrafia renale con DMSA è stata pi๠recentemente proposta come indagine di elezione per la diagnosi di pielonefrite acuta: la valutazione della presenza e dell'entità  dell'interessamento renale iniziale è importante non solo per impostare una adeguata terapia, ma anche per programmare le successive indagini diagnostiche e di follow-up.
La cistografia con radionuclidi (CR) , indagine assai meno pesante sotto il profilo dell'esposizione alle radiazioni rispetto alla CUM, ha trovato la sua applicazione maggiore nel controllo a distanza del RVU, ma è indicata anche nella valutazione iniziale nelle femmine di età  superiore a 3 anni con IVU. La CR viene inoltre utilizzata, insieme all'ecografia, nello screening di fratelli/sorelle di bambini con RVU e dei figli dei genitori affetti da RVU : diversi studi riportano un alta incidenza di RVU in fratelli/sorelle anche asintomatici, di soggetti affetti ( oltre 30%) ed ancora pi๠elevata nei figli di un genitore con RVU.
Un altro aspetto importante é stato rappresentato dalla definizione pi๠precisa del rapporto fra infezione urinaria e reflusso vescico-ureterale nel determinare il danno renale di tipo pielonefritico ( nefropatia da reflusso), focalizzando il ruolo centrale dell'infezione. Molto interessanti a questo proposito sono stati i risultati di un vasto studio collaborativo sulla valutazione a distanza di tempo di bambini con RVU, mettendo a confronto il trattamento chirurgico con la sola terapia medica.
Non sono risultate differenze significative fra i due gruppi, per quanto riguarda l'incidenza di nuovi episodi di pielonefrite nel follow-up e l'evoluzione del danno renale preesistente.
In sostanza possiamo affermare che negli ultimi anni é prevalso un atteggiamento incisivo nella diagnosi e nella terapia tempestiva degli episodi di IVU, ma certamente meno "aggressivo " nell'utilizzo delle indagini strumentali, preferendo metodiche affidabili ma meno invasive, selezionando sempre pi๠i bambini da sottoporre ad esami diagnostico-strumentali, riducendone il pi๠possibile il loro uso nel programma di controllo a distanza.
Questo comportamento, sicuramente impegnativo sia per il nefrologo pediatra che per il pediatra di famiglia, viene in genere compreso ed apprezzato dalla famiglia dei piccoli pazienti, con un coinvolgimento attivo nei programmi di controllo.
Anche dal punto di vista del trattamento del RVU, si sono ottenute buone percentuali di risoluzione o di miglioramento, con sola terapia medica, non solo nel RVU di grado medio e lieve, ma anche in alcuni casi di RVU di grado maggiore. Sembra quindi indicata la correzione chirurgica precoce solo nei casi in cui esista un problema di tipo ostruttivo; negli altri casi, anche con RVU di grado elevato, é consigliabile mantenere per alcuni mesi la terapia medica ( profilassi antibiotica serale), per ottenere un sufficiente periodo di sterilità  urinaria, eseguendo nel frattempo uno studio urodinamico vista l'alta frequenza con cui le anomalie funzionali della vescica si associano al RVU e ne condizionano la persistenza.
Novità  interessanti si registrano infine anche nell'ambito del trattamento chirurgico del RVU, con l'applicazione di tecniche meno invasive quali l'infiltrazione sottomucosa di collagene per via endoscopica.
Ancora molti problemi restano tuttavia aperti, sia dal punto di vista ezio-patogenetico, che diagnostico e terapeutico. Non é per esempio del tutto chiarito il rapporto fra germe e ospite nel determinismo e nell'espressione clinica dell'infezione urinaria (ad es. E. coli con fimbrie P responsabile di pielonefrite, in assenza di RVU, o solo di IVU febbrili?).
Difettano ancora metodiche rapide, affidabili e poco costose per la diagnosi di IVU: la "riscoperta" dell'esame orine é certamente importante, così come la disponibilità  delle strisce reattive e dei dip-slides. Ma la sola valutazione della presenza di leucociti e/o nitriti non sempre é sufficiente e l'orinocoltura rimane l'esame diagnostico fondamentale per le IVU. Verosimilmente occorrerà  valorizzare anche altre metodiche, come la conta batterica diretta su sedimento urinario.

Infine l'emergenza di nuovi ceppi batterici resistenti ad alcuni antibiotici di impiego comune, come ad es. l'amoxicillina, ha creato difficoltà  nella terapia e nella profilassi delle IVU, specialmente nei bambini con RVU o altre uropatie.