Patologia chirurgica: qual'è il momento migliore per indirizzare all'intervento

Roberto Mattei

 

1º CONVEGNO PEDIATRICO (1996)

PATOLOGIA CHIRURGICA.
QUAL'È IL MOMENTO MIGLIORE PER INDIRIZZARE ALL'INTERVENTO

Roberto Mattei
U.O. Chirurgia Pediatrica, Azienda Ospedaliera Meyer - Firenze

Il mio intervento,come chirurgo-pediatra, consiste nel suggerire una serie di accorgimenti pratici,che Vi possano essere di aiuto nell'attività  quotidiana di pediatri di libera scelta o di pediatri ospedalieri nel decidere se e quando inviare il Vostro piccolo paziente a consulenza chirurgica.
Affronterಠle patologie di interesse chirurgico pi๠frequente, come quella del canale inguinale (idrocele,ernia inguinale), l'ernia ombelicale, la cisti mediana del collo, il cosidetto "labbro leporino", la palatoschisi,la sindattilia, il testicolo ritenuto, lo scroto acuto, l'ipospadia, le aderenze balano-prepuziali, la fimosi, l'appendicite acuta, il sanguinamento rettale e la stipsi.

IDROCELE. Il punto pi๠importante è stabilire se si tratta di un idrocele comunicante oppure no : il primo deve essere inviato al chirurgo,mentre il secondo puಠaspettare ed essere controllato nel tempo,perchè puಠregredire spontaneamente entro 12-18 mesi dalla comparsa.
COME SI FA STABILIRE SE UN IDROCELE E' COMUNICANTE?
Al momento dell'esame obiettivo dobbiamo comprimere l'emiscroto disteso verso l'addome,cioè in direzione caudo-craniale e osservare evntuali modificazioni:se esiste pervietà  del dotto peritoneo-vaginale(equivalente all'idrocele comunicante) la tumefazione si ridurrà  notevolmente o scomparirà  del tutto.A questo punto si fa fare uno sforzo al bambino (come piangere,soffiare,o la manovra di Valsalva) e l'drocele ricomparirà .Nei bambini pi๠grandi,in ortostatismo,si assiste alla ricomparsa della tumefazione dal fondo dello scroto,cioè dal basso verso l'alto,mentre se si tratta di un'ernia inguinale,la tumefazione ricompare dall'alto verso il basso (equivalente dell'ernia inguino-scrotale).
L'idrocele non è comunicante quando non cambia di dimensioni con la pressione delle dita ,rimane di consistenza molle ed è uniformemente transilluminabile.
L'idrocele non comunicante richiede l'intervento del chirurgo quando va incontro a tensione,ovverosia diventa duro,di colorito bluastro,non si riconoscono pi๠le tipiche pliche cutanee scrotali ed a volte è anche dolente:in questi casi è necessario un intervento chirurgico d'urgenza per evitare sofferenze testicolari.
Va tenuto presente che durante una malattia da raffreddamento delle vie aeree superiori (faringite,rinite,otite,ecc.)il liquido dell'idrocele puಠbruscamente aumentare.

ERNIA INGUINALE. L'ernia inguinale deve essere operata in tempi brevi una volta che abbiamo posto la diagnosi di certezza.Nel 1° anno di vita va considerata come un'urgenza chirurgica ,differibile di pochi giorni (5-10 giorni);nel bambino al di sopra dell'anno va operata entro 15-30 giorni.
BILATERALE OPPURE NO?
Nei maschi attualmente si opera solamente il lato affetto,in quanto la percentuale di ernia inguinale bilaterale è bassa,al di sotto del 10%;nelle femmine,invece,si operano entrambi i lati in quanto esiste un 25% di possibilità  di comparsa anche dall'altro lato.Il rischio dell'ernia inguinale come tutti Voi sapete,è lo strozzamento dei visceri erniati con possibile occlusione intestinale o peritonite da perforazione e la necrosi delle gonadi per infarcimento emorragico (testicolo nel maschio e ovaia nella femmina).
Quando riduciamo con difficoltà  un'ernia inguinale,che è andata incontro ad intasamento,cioè improvvisa e dolorosa fuoriuscita con indurimento della tumefazione inguinale,non tendente a risolversi spontaneamente,siamo autorizzati a richiedere il ricovero d'urgenza per il trattamento chirurgico,che non deve essere pi๠dilazionato.
Possiamo effettuare un follow-up attento nei casi di punta d'ernia,cioè quando non si manifesta visivamente una vera e propria tumefazione,ma si apprezza digitalmente un modesto sfiancamento dell'orificio inguinale interno oppure nei casi dubbi.OVVIAMENTE IN TUTTI I CASI NON E' CONSIGLIATO NESSUN MEZZO DI CONTENZIONE (tipo cinto erniario).

ERNIA OMBELICALE. Di solito non richiede un trattamento chirurgico,in quanto regredisce spontaneamente entro i 4-5 anni con lo sviluppo della parete addominale:anche in questo caso non vanno applicati sistemi di contenzione (cerotti,monete,ecc.),perchè inefficaci e lesivi per la cute (dermatiti da cerotto).Fanno eccezione a tale comportamento le ernie ombelicali di notevoli dimensioni,sopratutto in lattanti che manifestano irritabilità ,facilità  al pianto e frequenti coliche gassose;oppure in quelle forme voluminose che non tendono al miglioramento entro il 2° anno di vita.

CISTI MEDIANA DEL COLLO. La cisti mediana del collo va operata una volta diagnosticata,perchè puಠsuppurare in occasione di episodi flogistici delle vie aeree superiori,che si diffondono alla cisti lungo il dotto tireo-glosso, che rimane pervio in questi casi.Tale evenienza porta ad ascesso della cisti o peggio a flemmone del collo,con cicatrici deturpanti e risultati estetici poco soddisfacenti.

CHEILOSCHISI ("Labbro leporino") e PALATOSCHISI. La cheiloschisi va visitata dal chirurgo entro il 1° mese di vita ed operata al 3° mese,per avere dei buoni risultati estetici,altrimenti il difetto diventa pi๠ampio ed il prolabio pi๠sporgente.
La palatoschisi,che spesso si associa alla cheiloschisi,va corretta al 2° anno di vita (18-24 mesi) e prevede una terapia ortognatodonzica e di rieducazione fonetica nella maggiorparte dei casi.
La visita chirurgica in questi casi è consigliata entro il4°-6° mese.

SINDATTILIA. La sindattilia delle mani va valutata nei primi mesi di vita e corretta chirurgicamente al 1° anno d'età  e richiede un innesto di cute,prelevato dalle regioni inguinali a tutto spessore,che serve per rivestire la zona di separazione tra le due dita congenitamente fuse tra loro.Se la sindattilia interessa pi๠di due dita della stessa mano la separazione va fatta in pi๠tempi operatori.
La sindattilia dei piedi puಠanche non essere operata,perchè di solito non crea impedimenti funzionali.Comunque gli stessi accorgimenti chirurgici per la sindattilia delle mani sono validi per quella dei piedi.

SCROTO ACUTO. Lo scroto acuto definisce un quadro di dolore improvviso localizzato ad un emiscroto,irradiato al canale inguinale omolaterale,che si puಠaccompagnare a tumefazione dello stesso e ad arrossamento della cute.Tale quadro merita una consulenza chirurgica immediata:nella maggiorparte dei casi è dovuto a torsione dell'idatide di Morgagni(residuo delle strutture embrionarie mulleriane);perà²,puಠessere espressione della pi๠temibile torsione di testicolo,che se non risolta in 6-8 ore,porta all'atrofia della gonade.
Molto raramente il quadro clinico è sostenuto da un processo infiammatorio,tipo orchiepididimite,pi๠tipico dell'adulto.
L'esplorazione chirurgica d'urgenza è il trattamento discelta in questi casi.
Va ricordato che l'ecografia testicolare non sempre è dirimente tra il quadro di torsione e quello di orchiepididimite.

LE ADERENZE BALANO-PREPUZIALI E LA FIMOSI.
Questi sono due argomenti sui quali è difficile trovare un accordo.Le aderenze balano-prepuziali sono frequentemente presenti nel bambino.
QUANDO EFFETTUARE LA LISI? La lisi va fatta quando assistiamo ad un'asimmetria delle aderenze stesse (cioè un'emicirconferenza è distaccata e l'altra no)oppure quando osserviamo per trasparenza l'accumulo di smegma sotto il prepuzio,che crea vere e proprie pseudocisti e predispone alla balanopostite.
Nei restanti casi,cioè quando sono presenti aderenze b.-p. uniformi circolarmente,bisogna attendere la spontanea risoluzione nell'arco dei primi 5-6 anni di età .
Per effettuare praticamente la lisi delle aderenze,in modo indolore,attualmente si procede ad un'applicazione di una pomata anestetica(di recente in commercio),che agisce in circa 45 minuti e poi si esegue il distacco delle lisi aiutandosi con la punta smussa di uno specillo metallico.Dopo questa manovra va prescritta l'applicazione due volte al giorno di una pomata antibiotico-cortisonica,da prolungare per almeno 15 giorni,ovverosia il tempo necessario per far riepitelizzare i due foglietti ed impedire quindi la recidiva.Se durante la manovra di lisi,si determinano delle ragadi longitidinali sanguinanti nel prepuzio,dobbiamo controllare il bambino dopo 6-12 mesi,perchè è a rischio di fimosi cicatriziale.
Per la fimosi è consigliato l'intervento intorno ai 3-4 anni:fanno eccezione quei rari casi di fimosi molto serrate,che impediscono una corretta minzione già  nei primi mesi di vita:E' utile una consulenza chirurgica in quei casi di atteggiamento fimotico del prepuzio,ovverosia quando la cute del prepuzio scorre in basso,scopre il glande,ma parzialmente lo costringe.In questa evenienza è utile aspettare 1-2 anni per osservare,se la cute acquista elasticità  e quindi risolve spontaneamente il problema.


TESTICOLO RITENUTO. Il testicolo ritenuto è un argomento troppo vasto per poter essere affrontato in questa sede.Mi limiterಠa dire che l'intervento è consigliato entro i 2 anni di vita,anche se ci sono Scuole di pensiero(Torino),che operano entro il 1° anno di vita,dopo aver fatto un ciclo precoce di terapia ormonale.
Di fronte ad un testicolo non palpabile,il problema è diverso:lnecessita di una visita chirurgica entro il 6° mese e necessita di un bilancio cromosomico,ormonale ed ecografico renale,specie se bilaterale ed associato ad ipospadia.
La prima domanda da farsi,comunque, è:
SE IL TESTICOLO C'E' O NON C'E' ? Per fare ciಠabbiamo a disposizione l'esame obiettivo,le indagini strumentali non invasive ed infine l'esplorazione chirurgica.
L'esame obiettivo ci puಠfar supporre la presenza della gonade,se il testicolo controlaterale presente nello scroto è di dimensioni proporzionali all'età ;se invece,il testicolo controlaterale è ipertrofico e con volume maggiore per l'età  del bambino(confrontare con l'orchidometro di Prader) è suggestiva l'ipotesi di agenesia.
L'ecografia del canale inguinale e dell'addome inferiore a volte individuano la gonade ritenuta a livello endoaddominale e risolvono apparentemente il quesito.Bisogna fare attenzione a non essere categorici nell'affermare la presenza del testicolo,fino a quando non verrà  effettuata l'esplorazione chirurgica,perchè a volte l'ecografia interpreta come gonade una formazione linfonodale.Pertanto il reperto ecografico va considerato con una valenza di probabilità .
L'età  consigliata per l'intervento chirurgico è tra i 5-6- anni,perchè ci permette eventualmente di trasferire il testicolo in sede scrotale o mediante un'orchipessi cosidetta spinta oppure mediante auto trapianto di testicolo con anastomosi vascolari microchirurgiche.

IPOSPADIA. L'ipospadia rappresenta una malformazione molto frequente nella sua forma di 1° grado,cioè quando il meato uretrale si apre subito al disotto del solco balano-prepuziale.Di fronte a tale malformazione dobbiamo valutare l'ampiezza del meato,che deve essere sufficiente per una corretta minzione (parametri normali: in epoca neonatale pervio a Nelaton 6 Ch-colore verde;in epoche successive pervio a Nelaton 8Ch. -colore azzurro).
Per stabilire l'epoca corretta per l'intervento ricostruttivo mediante uretroplastica va consultato il chirurgo nei primi 6 mesi di vita,che decide in base anche alle condizioni associate alla malformazione,tipo:recurvazio dell'asta,sviluppo della stessa,palmatura peno-scrotale o rotazioni dell'asta sul proprio asse.
Comunque oggigiorno si cerca di correggere l'ipospadia tri i 3-4 anni,risolvendo il problema prima dell'età  scolare.Una complicanza molto frequente in questo tipo di chirurgia è la possibile comparsa di fistole uretro-cutanee,che richiedono un piccolo intervento supplementare dopo qualche mese.


COLICHE ADDOMINALI - APPENDICITI ACUTE.
Problema sempre molto difficile da risolvere!
L'appendicite acuta nei bambini ,di solito è rara sotto i 3 anni.Si presenta con uno o pi๠dei tre sintomi fondamentali:

  • dolore addominale periombelicale,che con il passare delle ore tende a localizzarsi in fossa iliaca destra;
  • a febbre,che inizialmente non è mai molto elevata (37,5-38°);
  • il vomito,che insorge dopo qualche ora dall'inizio dei dolori.


Questo quadro clinico si manifesta nell'arco di 24-36 ore e tende a peggiorare.Pertanto,se il Vs.bambino non tende a migliorare dei dolori addominali entro le prime 12 ore è necessaria una visita chirurgica.
Bisogna ricordare che di fronte ad una sospetta appendicite acuta è proibito prescrivere terapia antibiotica,perchè puಠmascherare il quadro infettivo e far sviluppare ascessi peritiflitici con peritonite

SANGUINAMENTI RETTALI (sangue rosso vivo).
La visita chirurgica è consigliabile quando il sanguinamento diventa capriccioso, recidivante,accompagnato da dolore durante la defecazione (ragadi anali o polipi rettali) oppure è mescolato con le feci e/o del muco (mal.infiammatoria cronica intestinale).
Bisogna allarmarsi quando vediamo ragadi anali con proctite senza stipsi,perchè potrebbe essere un sintomo spia di m.di Chron.
Al contrario non ci dobbiamo preoccupare eccessivamente di fronte al prolasso rettale,perchè è dovuto alla consistenza dura delle feci e ad una temporanea lassitaà  delle strutture muscolari del pavimento pelvico del bambino,che si risolvono entro i 2-3 anni con la crescita.
Un altra diagnosi da sfatare è quella delle emorroidi: in eta pediatrica le emorroidi,analogamente alla patologia conosciuta per l'adulto,non esistono ;si possono vedere delle vene del plesso emorroidario pi๠turgide durante la manovra di Valsalva,ma non sono quadri patologici.