Uso ed abuso dei farmaci antipiretici in italia

Federico Marchetti

 

1º CONVEGNO PEDIATRICO (1996)

USO ED ABUSO DEI FARMACI ANTIPIRETICI IN ITALIA

Federico Marchetti
Divisione di Pediatria, Ospedale Regionale "Miulli", Acquaviva delle Fonti (BA)

È ben noto che la febbre le infezioni acute delle vie respiratorie (IRA) rappresentano i problemi clinici pi๠comuni in pediatria, di fronte ai quali ci si trova quotidianamente a decidere sulle scelte farmacologiche da adottare e sui comportamenti da seguire sul piano educativo ed assistenziale. Tuttavia, a fronte della rilevanza del problema, tale pratica sembra essere a tutt'oggi poco controllata e molto eterogenea tra i diversi contesti di assistenza, sia per quanto riguarda la componente culturale ed emotiva che si accompagna alla gestione di tali problemi (1) sia sotto il profilo della prescrizione dei medici (2-4) e di autoprescrizione delle famiglie (5,6). Tale variabilità  prescrittiva riguarda non solo la frequenza ed il razionale di uso della classe di antibiotici, ma anche quella degli antipiretici-analgesici-antinfiammatori (A.A.A.)(7,8). Questi farmaci costituiscono un gruppo eterogeneo di composti, chimicamente diversi uno dall'altro, ma che hanno in comune determinate attività  terapeutiche rivolte a ridurre la temperatura (effetto antipiretico) ed ad allievare alcuni sintomi quali il dolore (effetto analgesico) che a volte accompagnano lo stesso stato febbrile (ad es. la cefalea) e le IRA (la faringodinia, l'otalgia). Attualmente, in pediatria, il bisogno di un uso sistematico di questa classe di farmaci per il controllo dei sintomi (in particolare della febbre) è oggetto di continue discussioni, basate pi๠sulle evidenze che derivano dai progressi compiuti sul versante delle conoscenze fisiopatologiche, in particolare sui meccanismi della febbre (9,10) (risposta biologica dell'organismo per molti aspetti positiva di fronte alla malattia infettiva), che sul reale profilo di beneficio/rischio della terapia rivolto al miglioramento dello stato di benessere del paziente. A fronte di questa carenza di conoscenze, in alcune occasioni la terapia messa in atto di fronte a questa condizioni, corre il rischio di essere il "silenziatore" del problema, rivolto pi๠a tranquillizzare la famiglia che a configurare un reale beneficio per il bambino. D'altra parte la recente introduzione sul mercato di alcuni FANS con la formulazione pediatrica, propagandati (e largamente utilizzati nella pratica) con una indicazione specifica per la febbre ed in particolare delle IRA per le loro proprietà  "antiinfiammatorie" rispetto al paracetamolo, ha contribuito a creare dubbi ed incertezze, soprattutto rispetto al benificio terapeutico "atteso" (curativo o sintomatico?) di questa classe di farmaci.
Recentemente per valutare quale fosse la documentazione scientifica a supporto dell'efficacia clinica dei FANS nel trattamento della febbre e delle IRA, è stata condotta una revisione degli studi clinici controllati e randomizzati (RCT) pubblicati in letteratura (11).
La valutazione (che ha preso in considerazione tutti i lavori pubblicati tra il 1966 ed il 1994) ha riguardato solo 12 RCT in doppio cieco (i pi๠attendibili), a fronte delle 7389 pubblicazioni sull'uso dei FANS in età  pediatrica. Dei 12 RCT individuati, 8 studiavano l'efficacia dell'ibuprofene (un farmaco non disponibile in Italia con adeguata formulazione pediatrica), 6 come antipiretico e 2 per il trattamento della sintomatico della faringotonsillite rispetto al paracetamolo ed al placebo. Tutti gli studi sono stati condotti in ambiente ospedaliero e la popolazione reclutata è risultata piuttosto etereogenea tra i diversi studi, sia per quanto riguarda la dimensione del campione che per i criteri di inclusione previsti. In tutti i lavori l'unico parametro clinico che è stato valutato ha riguardato l'efficacia del trattamento della riduzione della temperatura, che come atteso si verifica per tutti i principi attivi testati. Per quanto riguarda la valutazione comparativa dell'efficacia antipiretica dell' ibuprofene rispetto al paracetamolo, entrambi i farmaci producono la comparsa dell'effetto massimo alla 3-4 ora dopo la somministrazione e le percentuali maggiori di decremento della temperatura a favore dell'ibuprofene, osservate da alcuni Autori, sembrano essere correlate alla dose utilizzata ed in ogni caso clinicamente irrilevanti(12). Infatti se il paracetamolo viene somministrato alla dose di 12,5-15 mg/Kg/dose (invece di 10 mg/Kg/dose) induce una riduzione della temperatura di 1,6° C che è simile a quella indotta dall'ibuprofene (-1.8 alla dose di 7.5-10 mg/Kg/dose).

Per quanto riguarda l'uso degli A.A.A. per il trattamento delle IRA, i pochi studi disponibili non consentono di definire il profilo di beneficio della terapia, che in ogni caso questo sembra essere rivolto al controllo della sintomatologia e non a modificare la durata della malattia (ruolo sintomatico e non curativo). Tale affermazione, per quanto prevedibile, merita di essere sottolineata in quanto evidenzia la contraddizione di una propaganda commerciale che sembra essere fortemente orientata a proporre i "nuovi" FANS con proprietà  antiinfiammatorie come la vera soluzione terapeutica nella cura delle IRA. Inoltre, la brevità  del periodo di osservazione e l'eterogeneità  dei metodi utilizzati per la valutazione di efficacia del trattamento in corso di faringotonsillite, non consentono di indicare con precisione quali siano i sintomi che risentono in modo positivo della terapia. Tuttavia, essendo il paracetamolo parimenti efficace rispetto all'ibuprofene nel controllo della faringodinia e dello stato di malessere generale, si puಠdedurre che l'effetto analgesico sia quello farmacologicamente determinante nel miglioramento delle condizioni cliniche. La propagandata necessità  di un effetto antiinfiammatorio, che peraltro per definizione è pi๠tardivo, non sembra influire su tali sintomi (presenti anche in corso di otite media acuta), che d'altra parte, nella maggioranza dei casi si risolvono spontaneamente entro 48-72 ore dall'inizio della patologia.
Su altri sintomi presenti in corso di infezione virale delle alte vie respiratorie, quali la rinorrea, l'ostruzione nasale, la tosse, non è stato pubblicato nessuno studio che abbia dimostrato l'efficacia dei FANS in presenza di queste condizioni e pertanto il loro uso non trova nessuna indicazione.

Razionale di uso o abuso?

L'abitudine di trattare con antipiretici sistematicamente tutti gli stati febbrili, ha indotto a credere nei genitori (ma a volte anche nei medici) che esiste un limite di temperatura oltre il quale la febbre è pericolosa. Questa situazione oltre che non vera puಠessere anche controproducente, dato che alcuni farmaci A.A.A. sono prodotti da banco e quindi a rischio di un abuso o di un uso improprio (5.13.14). Inoltre, bisogna tenere in considerazione che il trattamento antipiretico non induce un miglioramento sempre evidente dello stato di benessere generale (15) (che dovrebbe rappresentare l'unico obiettivo nazionale del trattamento antipiretico) e che, sulla base dei risultati di recenti RCT, l'uso sistematico di antipiretici non sembra in grado di prevenire la comparsa delle convulsioni febbrili (CF) (16,17).
L'importanza del messaggio informativo fornito dai pediatri per ridurrre la paura dei genitori nei confronti del sintomo febbre, è stata oggetto di uno studio condotto negli Stati Uniti, che ha coinvolto 234 pediatri (18). La maggior parte dei pediatri teme la comparsa di temperature elevate, pensando che possa essere causa di CF o morte se vengono superati i 40°C e forniscono informazioni non sempre coerenti. Ad esempio mentre consigliano di utilizzare un farmaco antipiretico se la temperatura *38,3°-38,8°C, non ritengono necessario svegliare il bambino con febbre per somministrare la terapia antipiretica. Tale controsenso contribuisce a creare ansia nei genitori, rendendoli completamente dipendenti dal consulto medico anche per situazioni non gravi. Dai risultati di una crescente sorveglianza condotta presso gli asili nido e le scuole materne, con intervista di 131 mamme i cui bambini avevano avuto la febbre nel mese precedente, si evidenzia che la frequenza con cui si ricorre ad un farmaco antifebbrile aumenta con l'aumentare della temperatura. Tuttavia anche nei bambini che presentavano una temperatura pari o inferiore a 38°C, il 40% delle mamme ha somministrato un farmaco antipiretico (19).

Le prospettive

Della febbre si continua a discutere malgrado rientri in quella categoria di "sintomi" considerati come banali. Questo perché è opinione comune che la febbre sia la malattia e non una delle reazioni dell'organismo di fronte ad una patologia di solito infettiva. Purtroppo le conoscenze ed il progresso scientifico sono pi๠veloci della divulgazione. In una società  dove informare (o anche stupire con le novità ) rientra nel concetto stesso di progresso, non devono mancare i programmi di divulgazione scientifica anche su questo problema mediante un progetto di lavoro che deve essere condiviso dai pediatri di base e formalmente sperimentato nella pratica quotidiana.
Alcuni Autori hanno dimostrato che un intervento educativo ben strutturato sulla gestione della febbre, possa modificare l'atteggiamento dei genitori (ridurre la preoccupazione) e, nello stesso tempo, ridurre l'uso eccessivo dei servizi di salute pubblica (20,21). E' auspicabile quindi informare i genitori sia sul reale significato della febbre ma anche sulla inutilità  di un trattamento farmacologico indiscriminato: la febbre dovrebbe, essere trattata non tanto per riportare la temperatura corporea a valori normali, quanto per ridurre il malessere generale che puಠessere a volte presente in presenza di temperature particolarmente elevate.


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