La febbre, la famiglia ed il pediatra: un triangolo critico

Paolo Becherucci

 

1º CONVEGNO PEDIATRICO (1996)

LA FEBBRE, LA FAMIGLIA ED IL PEDIATRA:
UN TRIANGOLO CRITICO

Paolo Becherucci, Giovanni Vitali Rosati
F.I.M.P. - Firenze
L'evento "febbre" è sicuramente una delle esperienze pi๠comuni nella vita di un bambino e quindi dei suoi genitori, è il sintomo di pi๠frequente riscontro fra i motivi di ricorso ad un pronto soccorso pediatrico (1) e frequentissima causa di consultazione del medico: si calcola che pi๠del 20% delle chiamate telefoniche del pediatra riguardino la febbre e che un altro 30% sia concernente a bambini fra i cui sintomi è presente la febbre stessa (2).
Nonostante la febbre sia quindi un evento così frequente nella pratica medica, esistono tuttora dei pregiudizi, fra i pazienti e fra i medici. È stato documentato (3) che circa il 63% dei genitori crede che essa possa provocare seri problemi, pi๠della metà  dei genitori afferma che per febbri fino a 40° C si possono avere danni al cervello ed altre serie conseguenze. Un fatto che probabilmente ha contribuito a creare queste convinzioni è la possibilità  che durante la febbre si possano avere le convulsioni febbrili; in realtà  è ben evidente nella pratica di tutti noi che l'entità  della febbre non è correlata alla facilità  di insorgenza della convulsione, ma che vi influiscono molti altri fattori, principalmente la "sensibilità  individuale" all'elevazione della temperatura stessa. L'importanza di fornire un messaggio informativo sull'argomento è ben documentato da uno studio condotto negli USA (4) nel quale si evidenzia come anche i pediatri contribuiscono, con consigli ambigui e comportamenti non omogenei, a creare quella che si chiama "fobia della febbre". Inoltre un'opera di educazione sanitaria sui genitori puಠmodificare l'atteggiamento degli stessi e ridurre l'uso improprio dei servizi di salute pubblica (5 - 6). La massima efficacia della informazione sulla febbre si ottiene quando essa viene fornita in un periodo non "sospetto", ovvero prima che il problema si presenti. Parte delle informazioni possono essere comunicate verbalmente, ma un approccio ottimale dovrebbe prevedere la consegna di linee guida scritte, ovvero di un semplice opuscolo informativo. Il momento migliore per affrontare il problema sembra essere la visita del sesto mese (1); questo in considerazione della rarità  dell'evento febbre nei primi 6 mesi di vita, ma anche del potenziale significato di allarme per una grave patologia che assume il rialzo febbrile nei bambini molto piccoli; noi riteniamo perಠche, vista la possibilità  dell'insorgenza di febbre dopo la vaccinazione anti difterite-tetano-pertosse (che attualmente si esegue per la prima volta a 6 settimane di vita), sia necessario fornire già  in quel momento almeno alcune fondamentali informazioni su come misurare e controllare un rialzo febbrile, salvo poi affrontare in modo pi๠organico il problema, appunto nel secondo semestre di vita.
Queste ed altre considerazioni (non univocità  delle indicazioni della letteratura sui livelli di temperatura da considerare anormali, modalità  e sedi di misurazione, nuovi farmaci antifebbrili ...) ci hanno indotto a rivalutare organicamente il problema ed a svolgere, in alcune zone dell'Azienda Sanitaria 10 di Firenze, una attività  di educazione sanitaria sull'argomento rivolta ai genitori di bambini che frequentino il nido e la scuola materna. Nell'ambito di tale attività  è stato somministrato ai genitori stessi un questionario per valutare le loro conoscenze preliminari e quindi modulare l'intervento. I risultati del questionario saranno pubblicati a parte, per ragioni di spazio. Affronteremo invece in queste pagine alcune problematiche pratiche.
Con quale strumento e dove si misura la temperatura corporea.

Occorre innanzitutto una precisazione: la temperatura corporea presenta un gradiente fra la cute e l'interno del corpo. La temperatura di quello che viene definito ""core"" è chiaramente pi๠elevata e viene solitamente misurata attraverso il cateterismo dell'arteria polmonare. È questa temperatura che "sente" l'ipotalamo e che provoca nell'organismo tutte le conseguenze (metaboliche, ormonali, comportamentali etc.) della febbre. Certamente non è possibile misurare normalmente la temperatura del "core", ma dovremmo cercare una sede nella quale la temperatura risponda ai seguenti requisiti:
  • sia facilmente e rapidamente misurabile
  • mostri valori "affidabili" nel senso di una buona ripetitività , di una indipendenza dalle varie fasi del decorso della febbre (salita, plateau e defervescenza) e di una accettabile correlazione con il "core"
  • sia alla portata del medico come del genitore.

Le possibili sedi di misurazione sono:

  • Ascella
  • Canale auricolare
  • Cavo orale
  • Fronte
  • Inguine
  • Retto

L'inguine, specie nei lattanti e nei bambini piccoli che portano ancora il pannolino, è troppo soggetto alla influenza di fattori esterni (feci, urine, arrossamenti, surriscaldamento ...) per poter essere utilizzato.
La cavità  orale, sebbene molto usata nei paesi anglosassoni, soprattutto nei bambini grandi, è praticamente ignorata in Italia (pericolo perಠdi "morsi" al termometro).
La fronte viene utilizzata appoggiandovi delle strisce sensibili al calore, che perಠhanno dimostrato una insufficiente accuratezza nel rilevare la febbre e quindi non possono essere utilizzate neppure come test di screening (7 - 8).
Della misurazione auricolare parleremo poi a proposito degli strumenti.
La discussione fondamentalmente verte fra misurazione rettale ed ascellare!
Esiste ormai accordo sul fatto che la temperatura rettale sia pi๠vicina e meglio correli con quella del "core" (9 - 10) ed in molti studi essa viene presa come punto di riferimento per valutare altre sedi. Gli "oppositori" di questa metodica motivano la loro scelta con la scomodità  per il paziente e soprattutto con la possibilità  di lesioni del retto (11); in realtà , se si usa una corretta tecnica (bambino prono, lubrificazione del bulbo del termometro, inserimento per soli 2 - 2,5 cm, bloccaggio non del termometro ma dei glutei strinti intorno ad esso), il rischio di perforazione è estremamente basso: inferiore ad un caso su due milioni (12).
Alcuni studi hanno dimostrato la mancata utilità  della temperatura ascellare nei bambini piccoli (12 - 13 - 14 - 15).
Utilizzando il convenzionale termometro a mercurio in vetro posto sotto l'ascella per 8 minuti, Kresch (13) ha rilevato una sensibilità  per la febbre di solo il 33%, la specificità  era del 97%; il valore predittivo positivo (presenza di febbre per temperatura ascellare elevata) era del 78%. In uno studio di Ogren (15) la sensibilità  era del 46%, la specificità  del 99%, il valore predittivo positivo del 99% ed il valore predittivo negativo del 72% (cioè solo 72 su 100 bambini con temperatura ascellare normale erano veramente afebbrili). Questi valori sono clamorosamente vicini a quelli ottenuti da un gruppo di madri tramite la semplice palpazione del loro bambino (16): sensibilità  73,9%, specificità  85,6%, valore predittivo positivo 52,3% e negativo 93,9%).

La differenza fra i valori ascellari e quelli rettali nello stesso paziente viene descritta variabilmente: nei bambini pi๠grandi è circa 0,5 °C (17), nei neonati puಠessere anche maggiore, fino a 1-1,2° C (18). Vi è inoltre da notare che lo scarto di valori fra queste due sedi è variabile nelle diverse fasi della febbre (19): in particolare la temperatura ascellare puಠessere pi๠bassa od addirittura "normale" nella fase di salita della febbre, quando la rettale è già  significativamente elevata. Questo è probabilmente dovuto al meccanismo di salita della febbre stessa: la forte vasocostrizione periferica determina una caduta della temperatura cutanea verso i valori di quella ambientale, mentre la temperatura del "core" si alza.

In conclusione, certamente una misurazione accurata della temperatura corporea non è il solo parametro sul quale basarsi per valutare l'importanza di una malattia anzi, come vedremo, l'osservazione delle condizioni cliniche è fondamentale; se perಠriteniamo che la presenza e l'entità  della febbre possa darci delle informazioni, dobbiamo fare riferimento a valori affidabili: in accordo con Kelley (20) possiamo affermare che "se è importante conoscere la temperatura di un bambino, bisogna usare la misurazione rettale", almeno nei soggetti in età  prescolare.

Quale termometro usare? Le strisce reattive da porre sulla fronte, abbiamo visto, non sono affidabili, neppure come metodica di screening. Il classico termometro a mercurio è sicuramente preciso, affidabile, non necessita di tarature, di pi๠facile lettura ed è probabilmente presente in tutte le case. Necessita perಠdi molti minuti (anche 8 sotto l'ascella!) per ottenere un valore stabile. I termometri elettronici sono rapidi, di facile lettura, ma possono andare fuori taratura; inoltre hanno un costo pi๠elevato. I termometri prismatici sono pi๠piccoli, economici, un po' pi๠difficili da leggere, ma sicuramente "salgono" in tempi nettamente inferiori: 1-2 minuti nel retto, 3-4 minuti sotto l'ascella. È a nostro parere consigliabile usare quelli con il bulbo arrotondato (a pallina) per la misurazione rettale e quelli con il bulbo allungato per quella ascellare. Nella pratica ospedaliera (e recentemente, con la comparsa di apparecchi a costi accettabili, anche in quella familiare ed ambulatoriale) si sta diffondendo la misurazione nel canale auricolare tramite apposite sonde. I termometri auricolari a raggi infrarossi determinano la temperatura corporea misurando la radiazione infrarossa emessa dalla membrana timpanica e dal condotto uditivo; quest'ultima sembra essere ben correlata con quella del "core" ed è dimostrata una buona relazione con quella rettale (21) e con quella misurata con catetere vescicale (22). La presenza di otite media non sembra influenzarla (23), mentre un tappo di cerume la diminuisce significativamente (24). Naturalmente il termometro auricolare non si puಠusare in presenza di una otite esterna (dolore e fastidio all'introduzione del beccuccio), oppure di sangue o qualsiasi secrezione nell'orecchio. La misurazione auricolare sembra meno affidabile nei bambini sotto i 3 anni (25). Questo tipo di termometri sono quindi estremamente rapidi ma costosi per la pratica domiciliare, necessitano di una corretta tecnica di misurazione e di alcune accortezze; il possesso di tali apparecchi puಠessere tuttavia utile in ambulatorio ed in ospedale.

Quali sono i livelli di temperatura oltre i quali si parla di febbre.

Naturalmente i livelli di temperatura corporea variano sia in relazione alla sede che alla metodica di misurazione. La temperatura del "core" oscilla fra 36 e 37,9° C. Una sintesi dei valori considerati normali in letteratura è esposta in tabella 1.
Per semplicità , soprattutto parlando ai genitori, è accettabile definire febbre una temperatura ascellare superiore a 37° C, oppure una rettale superiore a 38° C.

Tabella 1: temperature normali in differenti sedi del corpo.
sede di misurazione tipo di termometro range normale
bocca 26-27
a mercurio, elettronico
35,5 - 37,5 ° C
ascella 13-15
a mercurio, elettronico
34,7 - 37,3 ° C
retto 2627-28
a mercurio, elettronico
36,6 - 38 ° C
orecchio 29
ad emissione infrarossa
sotto 11 anni fino a 37,9 ° C
sopra 11 anni fino a 37,6 ° C


Quando trattare la febbre.

Sono ormai noti alcuni concetti: la febbre è un sintomo e non una malattia, rappresenta un meccanismo di difesa dell'organismo, in presenza di febbre c'è una maggiore sopravvivenza ad alcune gravi infezioni (30), l'abbassamento della temperatura puಠprovocare un prolungamento di certe malattie virali (31 - 32) e l'uso degli antipiretici puಠprolungare il decorso della varicella (33).
Quindi il messaggio che dobbiamo mandare ai genitori è che non è necessario trattare tutte le febbri, specie se non particolarmente elevate, che si deve valutare soprattutto le condizioni del piccolo paziente (se è sofferente, infastidito etc...), che soprattutto devono essere messe in atto una serie di misure di supporto atte ad alleviare il malessere del bambino:
- offrirgli acqua, camomilla, tè zuccherati, a piccoli sorsi a volontà 
- non forzarlo a mangiare, ma lasciarlo assumere piccoli pasti proponendo solo alimenti facili da digerire
- non coprirlo troppo ma solo quanto egli desidera: cercherà  le coperte alla salita della febbre, tenderà  a rifiutarle quando la febbre scende; anzi dopo la somministrazione di un eventuale antipiretico il vestiario deve essere alleggerito, per favorire la termodispersione.

La febbre deve essere abbassata:
- Se è molto alta (oltre 39° C ?!)
- Se è causa di fastidio per il bambino
- In soggetti con convulsioni febbrili
- In particolari condizioni:
immunodepressione (AIDS, trattamenti cortisonici od immunodepressivi)
danni neurologici (malattie o danni del SNC)
rischio di sepsi o di shock settico
limitate riserve cardio - polmonari (asma grave, cardiopatie congenite, fibrosi cistica)
alterazioni idro - elettrolitiche e metaboliche (disidratazione, diabete ...)

Infatti nei soggetti immunodepressi le citochine, che in condizioni normali potenziano l'immunità , possono indurre lesioni all'organismo (2). Nei soggetti con limitate riserve cardio-respiratorie le aumentate richieste metaboliche dovute alla temperatura pi๠elevata possono favorire la comparsa di uno scompenso: ogni grado di febbre determina un aumento del consumo di ossigeno basale della cellula di circa il 13%.

Con quali metodi trattare l'elevazione della temperatura corporea.

Esistono due strade per abbassare la temperatura del corpo:
1. usare dei farmaci antipiretici
2. mettere in atto misure fisiche in grado di raffreddare la superficie cutanea

I farmaci antipiretici agiscono generalmente inibendo l'azione dell'interleuchina 1 e quindi "settando" ad un livello pi๠basso il termostato ipotalamico, la cui disregolazione è la causa dell'elevazione della temperatura corporea. I mezzi fisici invece favoriscono il passaggio per convezione (o per evaporazione dell'acqua) del calore dalla superficie cutanea all'ambiente. Non sono in grado di abbassare la febbre, se non temporaneamente, poiché il termostato ipotalamico, regolato dai pirogeni ad un livello pi๠alto, riporta rapidamente la temperatura corporea in alto. Quindi non devono essere usati da soli per trattare la febbre, ma solo dopo aver somministrato l'antipiretico e come coadiuvanti dell'azione dello stesso (34).
L'uso di mezzi fisici è invece essenziale nel colpo di calore, nel quale non vi è una alterazione del termostato ipotalamico ma solo una incapacità  dell'organismo a smaltire una quantità  eccessiva di calore accumulata. In quest'ultimo caso infatti gli antipiretici non sono efficaci, in quanto non in grado di abbassare la regolazione del termostato a temperature al di sotto della normalità .

I farmaci antipiretici
In Italia sono essenzialmente due le molecole usate: il paracetamolo e l'acido acetil-salicilico.
Vari sono i motivi che fanno attualmente preferire il primo: i maggiori effetti indesiderati, soprattutto gastrointestinali (35) e sulla aggregabilità  piastrinica (36) dell'ASA, la possibilità  che quest'ultimo induca in soggetti asmatici un broncospasmo (37), la correlazione fra l'uso dell'ASA in alcune malattie virali (influenza e varicella) e l'insorgenza della S. di Reye (38).
Inoltre il paracetamolo, avendo una escrezione renale meno dose-dipendente dell'ASA, pi๠difficilmente da luogo ad un accumulo in presenza di un modesto sovradosaggio. Va d'altro canto detto che le conseguenze di un iperdosaggio acuto e massivo da paracetamolo sono altresì molto pericolose e potenzialmente letali: necrosi epatocellulare acuta e massiva con insufficienza epatica (39). Esso viene assorbito rapidamente e quasi completamente attraverso il tratto gastrointestinale; la concentrazione massima nel plasma si raggiunge in 30-60 minuti ed il tempo di dimezzamento è 2 ore. Il farmaco viene coniugato a livello epatico, principalmente con l'acido glicuronico e viene escreto dai reni. I bambini hanno una capacità  di glicurono-coniugazione inferiore rispetto agli adulti; in epoca neonatale vi è un prolungamento dell'emivita del paracetamolo (dal 5 al 75%) (34), per cui in questa fascia di età  deve essere posta maggiore attenzione ad un corretto dosaggio e devono essere aumentati gli intervalli fra le dosi (40).
La dose letale di paracetamolo è 200 mg/Kg (34), per cui si consiglia di non superare i 90 mg/Kg/die, ovvero 15 Mg/Kg/dose ogni 4 ore (40); la dose standard è 10-15/mg/Kg/dose ogni 6 ore. A queste dosi il farmaco non mostra praticamente effetti collaterali.
Sebbene l'uso combinato di ASA e di paracetamolo mostri un effetto antipiretico pi๠prolungato (41), si sconsiglia questa associazione per il possibile sommarsi degli effetti collaterali dei due farmaci; così come non si devono alternare una dose ridotta dell'uno e dell'altro ad intervalli di 2 ore perché se il genitore termina il paracetamolo puಠsostituirlo con l'ASA e quindi provocare una intossicazione da salicilati (nausea, vomito, irritabilità , iperpnea ed ipertermia) (42).

La pi๠frequente causa di fallimento della terapia antipiretica è l'uso di un dosaggio non adeguato oppure di una via di somministrazione non corretta.

Anche altre molecole vengono proposte attualmente come antifebbrili: per quanto riguarda l'uso dei FANS in questo campo rimandiamo alla relazione precedente e ad un recente articolo dello stesso Marchetti su Medico & Bambino (43).

I mezzi fisici.
Le spugnature per 30 minuti con acqua tiepida (29 - 32° C) sono un utile coadiuvante della terapia antipiretica. Sono invece da sconsigliare le applicazioni di ghiaccio od acqua fredda in quanto, oltre ad essere fastidiose per il bambino, provocano i brividi e quindi determinano una ulteriore salita della febbre (1). Anche l'uso di frizioni di acqua ed alcool è da evitare in quanto l'inalazione dell'alcool (che evapora) puಠprovocare ipoglicemia, convulsioni e coma (44).
Una alternativa alle spugnature è l'immersione per 1-2 minuti dell'intero corpo in acqua a circa 30 gradi.

Quale forma farmaceutica usare per gli antipiretici.

Sicuramente la via orale rappresenta la prima scelta sia per l'ASA che per il paracetamolo. Nonostante la scarsità  di informazioni riguardanti la biodisponibilità  e la conseguente risposta clinica vi è un largo uso delle preparazioni in supposte. Esistono prove che sia la quantità  assorbita che la velocità  di assorbimento dopo somministrazione rettale siano (almeno per l'aspirina) imprevedibili; in particolare è da rimarcare l'influenza del tempo intercorso dall'ultima defecazione: tempi di ritenzione delle feci maggiori di 5-6 ore determinano una riduzione del 40% dell'assorbimento (45).
Dati analoghi sul migliore effetto della somministrazione orale rispetto alle supposte esistono anche per il paracetamolo (46).
Pertanto sarebbe opportuno consigliare ai genitori di usare, sin da quando i loro figli sono lattanti, le preparazioni orali e di riservare l'uso delle supposte a quelle situazioni in cui il vomito impedisce la somministrazione dei preparati orali.

Bisognerebbe inoltre scoraggiare i genitori a cambiare continuamente formulazione (gocce, sciroppo, compresse) o prodotto commerciale poiché la differenza di concentrazione dei principi attivi puಠingenerare confusione.

I segni di allarme.

La misurazione della temperatura corporea è solamente un tassello del puzzle che ci permette di valutare la reale importanza di quella malattia in un bambino; il giudizio della gravità  di una malattia dipende essenzialmente dalla valutazione dell'interazione bambino-ambiente; il pediatra deve osservare il comportamento spontaneo, la risposta a stimoli vari e collegare questi dati ad alcuni parametri clinici che rileverà . A scopo esemplificativo riportiamo (tabella 2) una Scala di Valutazione della Malattia Acuta (47), dalla quale riteniamo si possano trarre utili elementi di lavoro.

La necessità  di una visita.

I pediatri dovrebbero, oltre ad insegnare a misurare correttamente la febbre, fornire ai genitori delle precise informazioni su quei parametri comportamentali del bambino che essi devono osservare (ed eventualmente riferire al medico) per cogliere quelle, invero rare, situazioni in cui vi è una reale urgenza.
A scopo esemplificativo riportiamo le raccomandazioni che sono state insegnate alle madri durante la nostra esperienza di educazione sanitaria sulla febbre nelle scuole materne e negli asili nido.

Quando consultare rapidamente il pediatra?

Quando ci sono segnali di ALLARME:
- scarsa risposta agli stimoli (indifferenza per cose e persone care)
- pianto debole ed ininterrotto (non forte e valido)
- eccessiva sonnolenza (non si sveglia prontamente se stimolato)
- temperatura superiore a 40°
- mancato effetto dell'antifebbrile sui segni sopra elencati
- vomito incoercibile e biliare
- diarrea profusa
- respiro molto frequente e difficoltoso
- macchie rosso-blu sulla pelle

Il Pediatra inoltre va SEMPRE interpellato

Quando il bambino con febbre è affetto da CARDIOPATIA, DIABETE, INSUFFICIENZA RENALE, ASMA GRAVE.

Se il bambino ha MENO DI SEI MESI E PRESENTA TEMPERATURA SUPERIORE a 38,5°, perché nel piccolo i segni di allarme possono mancare anche in malattie gravi.

Quando la temperature febbrile persiste oltre le 48 ore, anche in assenza di segni di allarme.

Tabella 2: Scala di osservazione delle malattie acute - da McCarthy, modificata.

VARIABILE DA
OSSERVARE
1

NORMALE
3

ALTERAZIONE DI GRADO MEDIO
5

ALTERAZIONE GRAVE
Tipo di pianto Forte, con tono normale o contento senza pianto Piagnucolio o singhiozzo Pianto debole o gemiti o pianto ad alta tonalità 
Reazione alla stimolazione dei genitori Piange un poco e poi smette oppure è contento e non piange Piange ad intervalli Piange continuamente o risponde poco
Variazioni dello stato di coscienza Resta sveglio o, se addormentato, si sveglia subito se stimolato Occhi chiusi, brevemente sveglio oppure si sveglia dopo stimolazione prolungata Si addormenta o non si sveglia
Colorito Roseo Estremità  pallide o cianotiche Pallido o cianotico o chiazzato o grigiastro
Stato di idratazione Cute ed occhi normali, mucose umide Cute ed occhi normali, bocca lievemente secca Cute pastosa o sollevabile a pliche, mucose secche e/o occhi incavati
Risposta all'approccio
(bambino di età  2 mesi)
Ride o è vivace Ride poco o è poco vivace Non ride, facies ansiosa, assonnata, priva di espressione, assenza di vivacità 


Il miglior punteggio possibile è 6, il peggiore 30; circa 2/3 dei bambini con episodio febbrile acuto hanno un punteggio inferiore od uguale a 10 e meno del 3% sono gravemente ammalati; coloro che "appaiono" gravemente ammalati (punteggio maggiore o uguale a 16) hanno una elevata probabilità  di malattia grave (92%); per punteggi intermedi tale probabilità  è del 26% (48).




Abbiamo perಠcercato anche di chiarire come e cosa è importante dire al pediatra:
- Chiamare preferibilmente nelle ore dedicate ai colloqui telefonici
- Se trovate la segreteria telefonica utilizzatela (soprattutto se la richiesta vi sembra urgente)
- Fatevi riconoscere (dicendo nome e cognome del bambino, indirizzo e numero telefonico)
- Dire sempre:

l'età  del bambino
da quanto tempo ha la febbre, la misura in gradi, il suo andamento
quale è il suo stato generale
quali altri segni sono associati
quali farmaci sono stati somministrati (nome del farmaco, la dose ecc.)


Depliant informativo per i genitori