Confrontiamoci con il broncopneumologo. I Disturbi respiratori in età pediatrica

Giovanni A. Rossi

Consulente già Direttore di U.O.C. di Pneumologia e Allergologia e Centro Regionale Fibrosi Cistica;
Professore a contratto di Pneumologia Pediatrica, Università di Genova, I.R.C.C.S. Giannina Gaslini, Genova

INTRODUZIONE

L’apparato respiratorio del bambino in età prescolastica differisce da quello del bambino più grande e dell’adulto essenzialmente per due ragioni: a) è strutturalmente differente, specie nelle prime fasi dello sviluppo extrauterino; b) è più soggetto ad infezioni, per una relativa immaturità del sistema immunitario.
In questo capitolo passeremo brevemente in rassegna quadri peculiari della patologia broncopolmonare infettiva e non infettiva nell’età pediatrica.

 

AFFEZIONI DELLE VIE AEREE SUPERIORI.

Le funzioni più importanti delle vie aeree superiori sono quelle di regolare i flussi inspiratori ed espiratori e di “proteggere” le vie aeree inferiori depurando, riscaldando ed umidificando l’aria che respiriamo. L’aria inalata incontra una resistenza inversamente proporzionale alla pervietà delle vie aeree superiori (naso o bocca, faringe e laringe). A livello nasale le resistenze al flusso sono determinate dalle caratteristiche anatomiche delle coane del singolo soggetto ma anche dal tono della muscolatura e dalla congestione dei vasi ematici. è intuitivo che qualunque processo, infettivo o meccanico che ostruisca le vie aeree, avrà un effetto tanto più marcato quanto più piccolo è il paziente. Questo spiega l’alto rischio di sviluppare disturbi respiratori legati ad ostruzione delle alte vie (ed in particolare del laringe) nei primi mesi di vita. Il laringe del lattante presenta infatti le seguenti particolarità anatomiche, che lo differenziano da quello del bambino più grande e dell’adulto: a) è situato in una posizione più alta, rispetto alle altre strutture del collo; b) l’epiglottide, che ha una forma ad omega, appare spesso accartocciata sul suo asse verticale e facilmente collassabile durante l’inspirazione; c) la sottomucosa dell’area sottoglottica, il segmento più stretto del laringe (5-6 mm, nel neonato), aderisce in modo lasso alle membrane mucose, facilitando la formazione di edema.
Durante l’inspirazione, la differenza tra pressione intratoracica ed extratoracica necessaria a mantenere un determinato flusso è inversamente proporzionale alla 4°-5° potenza del raggio delle vie aeree. Pertanto, una riduzione del 50% del raggio può determinare un aumento di 32 volte della pressione intratoracica necessaria per mantenere costante il flusso inspiratorio. Questo obbligherà il paziente ad usare i muscoli respiratori accessori e determinerà il tipico rientramento inspiratorio delle parti molli della gabbia toracica. L’ostruzione della glottide e della regione sottoglottica determina anche un aumento della velocità e della turbolenza dell’aria inspirata che, passando attraverso le corde vocali e le pieghe ariteno-epiglottiche, mette in vibrazione queste strutture producendo il caratteristico stridore laringeo.

I Principali Quadri Patologici

Alcuni aspetti della patologia di questa regione rivestono interesse in ambito pneumologico pediatrico. Si tratta essenzialmente di: a) condizioni “meccaniche” che, attraverso l’ostruzione delle vie aeree superiori, determinano un quadro di insufficienza respiratoria; b) condizioni infettive che possono essere il punto di partenza per un’estensione della flogosi alle vie aeree inferiori; c) condizioni infiammatorie non infettive che possono rivelarsi la manifestazione più precoce di patologie delle vie aeree intratoraciche (forme allergiche) o sistemiche (granulomatosi di Wegener). Le laringiti acute meritano un accenno particolare per la gravità del quadro clinico che spesso determinano, tanto da essere responsabili di una buona parte delle emergenze pediatriche. Le due forme più importanti, la laringite acuta ipoglottica (pseudocroup) e l’epiglottidite acuta, si differenziano nettamente per l’eziologia, il quadro clinico, la prognosi.
La laringite ipoglottica. La laringite acuta ipoglottica (o pseudo croup) è una malattia che colpisce prevalentemente i bambini di età compresa tra 1 e 3 anni ed è caratterizzata da una ostruzione di vario grado del laringe, ad insorgenza soprattutto notturna (17-19). L’eziologia può essere virale o batterica. Tra i virus che possono determinarla, e sono responsabili di circa l’85% delle forme, ricordiamo il virus parainfluenzale (tipo 1, 2, 3), il virus influenzale, l’adenovirus, il virus respiratorio sinciziale e l’enterovirus. Tra i batteri, quelli più spesso coinvolti sono: l’Hemophilus influenzae tipo B, lo Staphylococcus aureus, la Chlamydia trachomatis, la Klebsiella pneumoniae, mentre con la diffusione della profilassi vaccinica le forme dovute a Corynebacterium diphtheriae sono diventate eccezionali (17). La sindrome che si accompagna alla laringite acuta ipoglottica è dovuta essenzialmente ad edema infiammatorio della mucosa respiratoria ed a spasmo delle corde vocali. L’esordio è abitualmente graduale, caratterizzato da febbre e dai sintomi dell’ostruzione laringea: a) tosse ad esordio improvviso; b) disfonia; c) stridore inspiratorio; d) retrazione inspiratoria degli spazi sovraclaveari, intercostali e dell’epigastrio; e) agitazione psicomotoria. Il quadro di insufficienza respiratoria può essere subito importante ma fortunatamente, nella maggior parte dei casi, non è rapidamente evolutivo. La terapia comprende alcune misure “di supporto”, come il mantenimento di una corretta idratazione, associata alla somministrazione di O2 umidificato, cortisone per via parenterale e per via aerosolica, adrenalina racemica per via aerosolica, nei casi più gravi. Se la forma è batterica occorre ricorrere agli antibiotici [ampicillina o amoxicillina + acido clavulanico, o sulbactam + ampicillina (per l’H. influenzae); macrolidi + antitossina (per il C. diphtheriae)].
 L’epiglottidite acuta è una forma di laringite acuta infettiva che colpisce in genere i bambini di età compresa tra 3 e 7 anni. Il microrganismo più frequentemente isolato è rappresentato dall’Hemophilus influenzae tipo B, che è responsabile di circa l’85% dei casi. Non va tuttavia dimenticata la possibilità di una infezione da Corynebacterium diphtheriae anche se, con la profilassi vaccinica, questa forma è diventata molto rara. L’esordio è sempre brutale, con ipertermia e distress respiratorio molto importante e rapidamente ingravescente. Il paziente, che è dispnoico, polipnoico, molto agitato, talvolta cianotico, può andare incontro a grave ipossiemia ed ad arresto respiratorio. Il ricovero deve avvenire nel più breve tempo possibile. La terapia è sostanzialmente identica a quella della laringite acuta ipoglottica.

 

LA BRONCHITE (ACUTA E CRONICA)

Anche nel bambino, la bronchite si può manifestare nella forma acuta, cronica o ricorrente. La bronchite acuta è normalmente dovuta ad infezioni, virali o batteriche, che possono manifestarsi in qualsiasi periodo dell’anno, ma più spesso nei mesi invernali. La maggior parte delle forme virali è causata dal Rhinovirus, ma sono anche frequenti le forme da Virus respiratorio sinciziale, da Virus parainfluenzale, da Adenovirus e Paramixovirus. Tra gli esantemi, la rosolia è quasi sempre associata a sintomi di bronchite acuta, che spesso precedono l’eruzione cutanea. Le forme batteriche, che compaiono quasi sempre come complicanza di forme virali, sono causate più spessa dallo Streptococcus pneumoniae, dallo Staphylococcus aureus, dall’Hemophilus infuenzae e dalla Branhamella catarrhalis. Forme particolari sono rappresentate dalle bronchiti da Mycoplasma pneumonia, da Bordetella pertussis, da Corynebacterium diphteriae. Anche la bronchite cronica o ricorrente è causata da infezioni ma esistono molto spesso co-fattori, che giustificano il ripetersi dei disturbi. L’esordio della bronchite acuta virale è di solito graduale con la tosse (inizialmente non produttiva) che compare 2-3 giorni dopo la rinite, e che si associa a lievi sintomi sistemici. Gli accessi di tosse possono provocare vomito alimentare o contenente muco. Le forme causate da Rhinovirus si manifestano soprattutto nei bambini più piccoli, con una maggiore incidenza nel sesso maschile, e si associano frequentemente a wheezing. I sintomi si risolvono nella maggior parte dei casi in 10-14 giorni. La persistenza di segni di tracheo-bronchite oltre la 3a settimana o la frequente ricomparsa dei sintomi deve indurre il medico ad approfondire gli accertamenti diagnostici.
La diagnosi è clinica: nei bambini in grado di espettorare, può essere utile eseguire una colorazione di Gram ed una coltura dell’escreato, specie se si sospetta una eziologia inusuale. Il trattamento della bronchite virale è in genere sintomatico: un’appropriata umidificazione dell’aria ambiente e l’eliminazione di agenti irritanti (es. fumo di sigarette) sono, nella maggior parte dei casi, le uniche misure necessarie e sufficienti. I broncodilatatori, particolarmente i ß2 stimolanti, gli atropinici e gli steroidi per inalazione possono essere utili quando sia presente una componente broncospastica.

 

LA BRONCHIOLITE.

Significa letteralmente infiammazione dei bronchioli, ma nei bambini sotto i 2 anni di età, il termine viene applicato ad una sindrome clinica di origine virale a possibile rapida evoluzione verso l’insufficienza respiratoria. Sebbene altri virus, come l’adenovirus, il virus parainfluenzale di tipo III, il virus influenzale di tipo I e III e gli enterovirus, possano rappresentarne l’agente etiologico, nella maggior parte dei casi la bronchiolite è secondaria ad un’infezione da Virus respiratorio sinciziale (VRS). Il VRS infatti è oggi riconosciuto come l’agente patogeno più importante nella eziologia delle infezioni del tratto respiratorio distale nel lattante poichè circa il 50% dei bambini viene infettato nel primo anno di vita e quasi il 100% entro i primi due anni. Anche nei soggetti adulti sani questo virus costituisce un’importante causa di infezioni respiratorie che possono manifestarsi come disturbi isolati delle vie aeree superiori, spesso non diagnosticati e paucisintomatici. Essendo quindi possibile che l’infezione o la reinfezione dei lattanti siano dovute anche al contatto con adulti portatori sani, è estremamente importante impostare adeguate misure igieniche ed efficaci strategie vaccinali o di immunoprofilassi, con un particolare riguardo per i soggetti predisposti a sviluppare infezioni gravi.
Il VRS: epidemiologia e fattori di rischio.  Il VRS è un Mixovirus a RNA che esprime due antigeni di superficie, chiamati rispettivamente “F” e “G”. La proteina G è responsabile dell’adesione del virus alla cellula da infettare mentre la proteina F (fusion) permette la penetrazione del virus nella cellula ospite e la formazione dei sincizi. Le glicoproteine G ed F caratterizzano il microrganismo dal punto di vista antigenico, inducendo la sintesi di anticorpi neutralizzanti specifici ed in base alle differenze antigeniche si identificano due gruppi principali di VRS:il gruppo A ed il gruppo B. Il contagio avviene tramite il contatto diretto ravvicinato (meno di un metro) con un soggetto infetto o, indirettamente, con oggetti contaminati e le sedi di possibile inoculo sono rappresentate dalle mucose oculari e del nasofaringe, ma non dalla mucosa buccale. Il VRS è estremamente resistente nell’ambiente esterno: a temperatura ambiente, infatti, resta vitale per 8 ore sulla cute umana, per circa 6 ore sulle superfici plastificate e per più 30 minuti nei tessuti. Questo virus è invece estremamente labile alle variazioni di temperatura e di pH e la sua componente lipidica viene distrutta in meno di 1 minuto dal contatto con alcool o con detergenti. Queste particolarità spiegano il grande valore protettivo esercitato da misure di profilassi ambientale e di igiene personale, come disinfettare superfici ed oggetti contaminati con alcool denaturato o come il lavarsi le mani con il sapone. Nelle regioni a clima temperato, compreso il nostro paese, la maggior parte delle infezioni da VRS avviene in un periodo di circa 22 settimane, compreso tra Novembre e Maggio, con un picco tra Gennaio e Febbraio. Sono contemporaneamente presenti i VRS di gruppo A e di gruppo B, con una lieve prevalenza del gruppo A, mentre i sottogruppi dominanti cambiano annualmente rendendo inefficace l’immunità acquisita contro il sottogruppo dell’anno precedente e favorendo così le reinfezioni.
L’espressività clinica dell’infezione da VRS varia con l’età del paziente: più piccolo è il bambino, maggiore è la possibilità che si sviluppi una malattia respiratoria importante. La gravità dell’infezione da VRS nel lattante è legata a diversi fattori:
a) l’infiammazione e l’edema producono nelle vie aeree del bambino piccolo una rilevante ostruzione;
b) le resistenze delle vie aeree periferiche rappresentano nei lattanti la maggior parte delle resistenze polmonari totali;
c) l’assenza di una efficace ventilazione collaterale contribuisce allo sviluppo di atelettasie parcellari, di alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione con conseguente grave ipossiemia.
Alcune categorie di lattanti presentano un rischio più elevato del normale di contrarre infezioni tanto gravi da richiedere il ricovero ospedaliero. I fattori di rischio per i neonati a termine sono rappresentati da: l’età anagrafica inferiore a 6 settimane, il basso livello socioeconomico e l’esposizione ambientale a fumo di sigaretta. Per i neonati pretermine i più importanti fattori sono invece: un età gestazionale Con la crescita del bambino la gravità della malattia tende a diminuire, diventano più rari i casi di bronchiolite o polmonite mentre aumentano le forme tracheo-bronchiali. Queste forme, che colpiscono esclusivamente il tratto respiratorio prossimale sono molto comuni nelle re-infezioni e si associano spesso ad otite media.
Nei casi più gravi, l’infezione si estende nel corso di uno o più giorni alle strutture alveolari, causando una vera e propria polmonite con necrosi del parenchima polmonare associata a formazione di membrane ialine.
I sintomi di esordio sono rappresentati da rinorrea, tosse e da rialzo febbrile, a volte modesto.
Compaiono tachipnea, dispnea, rientramenti inspiratori, facile irritabilità, difficoltà ad alimentarsi, tosse (talvolta associata a vomito) e disidratazione. La temperatura corporea può essere normale od elevarsi sino a 41°C: l’entità della febbre, tuttavia, non riflette nella maggioranza dei casi la gravità e l’estensione dell’infezione. All’esame obiettivo si osserva spesso un rientramento inspiratorio degli spazi intercostali ed una espirazione prolungata: l’ipossemia è molto comune nei soggetti che necessitano di ricovero ospedaliero e può aggravarsi nel giro di pochi minuti.
L’auscultazione del torace può essere normale o rivelare ronchi e rantoli a medie bolle. Le alterazioni radiografiche più comuni sono rappresentate dalla presenza di polmonite interstiziale bilaterale con iperdistensione del polmone (Figura 3).
La gravità del quadro clinico da VRS si esprime in termini di severità della insufficienza respiratoria, concomitante disidratazione, necessità di ricovero ospedaliero, durata del ricovero, necessità e durata della terapia intensiva, necessità e durata della ventilazione meccanica. La diagnosi si basa essenzialmente sui segni clinici, l’età del bambino e dalla presenza di una epidemia da VRS nella comunità. L’identificazione del virus può essere effettuata rapidamente sulle secrezioni nasali tramite la polymerase chain reaction.
La guarigione dell’infezione da VRS inizia nelle forme lievi dopo 3-4 giorni ed è caratterizzata dalla rigenerazione dell’epitelio bronchiolare che appare non cigliato. Le “normali” cellule epiteliali cigliate appaiono più tardi, dopo 15-20 giorni.
Terapia e profilassi della infezione da VRS. Ancora oggi, abbiamo poche opzioni per curare i lattanti affetti da infezioni respiratorie da VRS. Il trattamento è sostanzialmente di supporto e comprende la somministrazione di ossigeno (O2) e di liquidi (se il bambino è disidratato), mentre non è indicato o controverso l’uso di farmaci con attività broncodilatatrice, anti-infiammatoria e/o anti-edemigena. Anche l’efficacia clinica della somministrazione di soluzione salina ipertonica al 3% nebulizzata è stata recentemente messa in discussione. Oltre alle misure di prevenzione ambientale, tra le quali è importe il frequente lavaggio delle mani di chi accudisce il bambino infetto, in ospedale, come a domicilio, l’unica profilassi farmacologica a nostra disposizione è il palivizumab, un anticorpo monoclonale umanizzato che si lega alla proteina “di fusione F” del VRS. Bloccando così la fusione della membrana del virus con quella della cellula bersaglio, palivizumab riduce l’infettività del VRS. Con questo meccanismo d’azione, la profilassi durante il periodo epidemico (novembre-aprile) con palivizumab riduce significativamente il numero e la durata delle ospedalizzazioni dovute a questa infezione nei bambini appartenenti alle categorie a rischio.
Molti bambini guariscono comunque dall’infezione da VRS con la sola terapia di supporto attuata a domicilio (controllo clinico della funzione respiratoria e somministrazione di una quantità adeguata di liquidi). Nelle forme più gravi il bambino deve essere ospedalizzato ed affidato a personale esperto nella terapia di supporto, nell’individuare e trattare le possibili complicazioni e nell’utilizzare, quando indicato, specifici farmaci antivirali, ricordando che, se si eccettuano le forme dovute a VRS, attualmente non esiste una terapia specifica per la maggior parte dei casi di bronchiolite.
Sebbene non esistano “linee guida” precise, diversi studi hanno dimostrato che i sintomi più importanti dal punto di vista prognostico sono: a) lo stato tossico; b) la letargia; c) la dispnea; d) il decremento della saturazione arteriosa dell’O2 (quest’ultimo è il singolo parametro che meglio riflette la gravità della malattia). La maggior parte dei lattanti con bronchiolite o polmonite, trattati con opportune terapie di supporto, inizia a dare segni di miglioramento in 3-4 giorni e ritorna ad una funzione respiratoria normale entro due settimane. Tuttavia le alterazioni fisiopatologiche (come l’ipossiemia) possono perdurare per settimane. La complicanza a breve termine più importante dell’infezione da VRS nel lattante (soprattutto nei bambini più piccoli) è rappresentata dall’improvviso peggioramento clinico con grave ipossia ed episodi di apnea.

 

LE POLMONITI

Le polmoniti sono un importante capitolo della infettivologia pediatrica, in quanto rappresentano una patologia da considerare grave: Tuttavia la terapia antibiotica, se  impostata precocemente ed efficacemente ragionata o mirata sull'agente patogeno, può  ridure drasticamente la morbilità e la mortalità lagata a queste infezioni. La predominanza dei patogeni che causano le polmoniti varia generalmente con: a) fattori ambientali, b) l’età del paziente e c) lo stato immunitario dello stesso, d) eventuali condizioni locali predisponenti (bronchiectasie, fibrosi cistica, immunodepressione, bronchite cronica), e) l'eventuale presenza di altri stati morbosi concomitanti.

Etiologia delle polmoniti. L’utilizzo delle tecniche moderne sierologiche, di isolamento, di identificazione e di coltura degli agenti patogeni ha consentito di valutare tramite studi prospettici l’etiologia delle polmoniti nel bambino “normale” in base all’età anagrafica. La frequenza con cui i vari patogeni causano infezioni delle vie aeree inferiori è profondamente differente nei bambini in età prescolare, rispetto ai bambini più grandi ed agli adulti. Così, nei lattanti di età inferiore a 6 mesi, l’infezione da Streptococcus ß-emoliticus di gruppo B si dimostra sempre più importante sia come frequenza sia come causa di mortalità. Questa polmonite si può manifestare sotto forma di: a) infezione “intrapartum”, b) forma precoce; c) forma tardiva (dopo le 6 settimane di vita). Il quadro clinico è quello caratteristico di una infezione fulminante e la mortalità è molto alta. I ceppi sono sensibili ad alte dosi di penicillina ma, poiché è stato dimostrato un sinergismo penicillina - aminoglucoside, quest’ultimo tipo di antibiotico viene associato nelle forme più gravi o quando il trattamento deve essere prolungato a lungo. Nei bambini di età tra i 6 mesi ed i 5 anni lo Streptococcus pneumoniae rappresenta indubbiamente l’agente etiologico più frequente. In questi casi la terapia potrebbe quindi essere limitata alla penicillina a cui questo cocco Gram positivo è altamente sensibile. La possibilità di infezioni da Hemophilus influenzae impone tuttavia una terapia iniziale con amoxicillina o ampicillina. L’emergenza di ceppi di Hemophilus resistenti deve far considerare la necessità di utilizzare cefaclor, macrolidi, cotrimoxazolo, cefuroxina o le cefalosporine di 3a generazione. Anche nei bambini di età superiore a 5 anni, lo Streptococcus pneumoniae è responsabile del 90% delle polmoniti batteriche non complicate. Qualora invece esista il sospetto di una infezione da Mycoplasma pneumoniae, i farmaci appropriati sono i macrolidi. Di fronte a quadri clinici gravi, a rapida evoluzione si deve considerare l’uso di una penicillina semisintetica attiva per lo Staphylococcus aureus, o considerare l’ipotesi di una polmonite da Legionella pneomophila. L’importanza clinica di quest’ultima malattia (la cosiddetta polmonite dei legionari) risiede nella difficoltà di prospettarne l’eziologia in una fase precoce dell’infezione, nella specifica terapia antimicrobica richiesta [macrolidi eventualmente associati a rifampicina] e nella elevata mortalità (15%), quando non viene trattata precocemente e correttamente. La polmonite da Legionella pneomophila è estremamente rara nelle forme acquisite in comunità in bambini immunocompetenti.
Diagnosi e terapia. Nelle infezioni batteriche, poiché il tentativo di individuare l’agente etiologico è raramente coronato da successo, la terapia antibiotica viene generalmente prescritta secondo il quadro clinico, i dati epidemiologici, le condizioni di base del paziente, le conoscenze sulle resistenze batteriche. Non vi è dubbio che il criterio epidemiologico rappresenti, insieme all’età del paziente, un elemento fondamentale per impostare la terapia antibiotica ragionata delle polmoniti. Infatti, l’eziologia delle polmoniti batteriche acquisite in comunità è generalmente costituita da Str. pneumoniae e da H. influenzae. Le polmoniti acquisite in ambiente ospedaliero invece riconoscono diverse eziologie, in relazione alla epidemiologia della flora ospedaliera, con possibile presenza di  Pseudomonas aeruginosa e di stafilococchi. Nonostante molte delle polmoniti in età pediatrica siano sostenute da virus,  in genere è molto difficile poter escludere l'eziologia batterica sulla base dei dati clinici, ed inoltre frequentemente si hanno infezioni miste (nel 20-75% dei casi di infezioni batteriche si ha contemporaneamente un'infezione virale). Il trattamento delle polmoniti in età pediatrica quindi deve essere effettuato in relazione ai dati epidemiologici, clinici ed alla gravità del processo infettivo e prevede quasi costantemente l'impiego di un antibiotico: si possono considerare forme lievi, con modesta compromissione generale, nelle quali può essere effettuata una terapia domiciliare per via orale, e forme gravi, che richiedono l'ospedalizzazione e l’impiego di antibiotici somministrati per via parenterale, oltre alla eventuale terapia di supporto (riequilibrio acido-base ed elettrolitico, reidratante, somministrazione di ossigeno). Prima di iniziare il trattamento, specie nelle forme gravi, è indispensabile avviare le indagini colturali su espettorato, sangue, liquido pleurico se presente e, quando possibile ed indicato, le ricerche degli antigeni batterici, degli anticorpi microrganismo-specifici sui vari liquidi biologici. Per quanto riguarda le modalità di somministrazione dell’antibiotico è generalmente consigliata, quando possibile, la via orale, quando cioè il paziente non è affetto da malattie croniche, il quadro clinico di esordio non è grave, quando non vi sono complicanze e quando l’agente etiologico sospetto è ritenuto molto sensibile al farmaco. Talvolta può essere consigliabile iniziare con la via endovenosa per raggiungere rapidamente alte concentrazioni tissutali del farmaco e dopo la remissione febbrile ed il miglioramento delle condizioni cliniche continuare con la via orale. Tale modalità terapeutica (terapia sequenziale) è agevolata dall'uso di farmaci con preparazioni simili sia per via parenterale sia per via orale, quali l'amoxicillina-acido clavulanico, l'ampicilllina-sulbactam, alcune cefalosporine e la claritromicina, le tetracicline, il cotrimossazolo. La durata del trattamento deve essere stabilita in base al quadro clinico, all’agente etiologico ed alla risposta clinica: per le forme non complicate è ragionevole prolungarlo per un periodo di 7-10 giorni. Il crescente riscontro di infezioni da ceppi di Str. pneumoniae (pneumococchi) resistenti alla penicillina, alla eritromicina, al cloramfenicolo, ed alla cefoxitina impone di testare tutti i pneumococchi isolati riguardo alla loro sensibilità agli antibiotici e di segnalare i ceppi resistenti alla Azienda Sanitaria Locale (33). Vanno tuttavia distinti i ceppi con ridotta sensibilità dai ceppi realmente resistenti alla penicillina. I ceppi con ridotta sensibilità hanno una MIC inferiore a 1 g/ml e possono essere trattati con la penicillina G, in quanto risultano sensibili ad alti dosaggi (200.000-250.000 U/kg/die in 4-6 somministrazioni). Questa rappresenta l'evenienza più comune, ma le segnalazioni di ceppi altamente resistenti, con MIC > 1 g/ml sono in aumento. Tale resistenza alla penicillina riveste inoltre particolare importanza in pediatria, in quanto i sierotipi che si sono riscontrati più frequentemente multiresistenti sono i sierotipi che più comunemente si riscontrano in età pediatrica; probabilmente questa associazione è dovuta alla maggiore pressione selettiva per il maggiore impiego di terapie antibiotiche in età pediatrica. In tali casi lo pneumococco risulta frequentemente pluriresistente, per cui in genere è resistente anche ai macrolidi, alla clindamicina, al cloramfenicolo e talvolta alle cefalosporine, che quindi non rappresentano sempre una valida alternativa. Pertanto le  alternative affidabili in questi casi sono da considerare la vancomicina e la teicoplanina. Nei casi di allergia alla penicillina  i farmaci di 2° scelta sono la claritromicina per via parenterale, il cloramfenicolo, la clindamicina, la vancomicina, la teicoplanina.

L'ASMA BRONCHIALE

Le teorie più attuali fanno risalire la patogenesi dell’asma, anche in età pediatrica, ad una complessa interazione tra i mediatori rilasciati da cellule infiammatorie e parenchimali, le vie di conduzione neuronali e la risposta della muscolatura liscia bronchiale.
Le alterazioni istologiche tipiche dell’asma dell’adulto sono rappresentate da danno epiteliale, ispessimento della membrana basale sottoepiteliale, edema interstiziale, ipertrofia della muscolatura liscia bronchiale ed infiltrati infiammatori costituiti prevalentemente da eosinofili e mastcellule. La flogosi bronchiale persistente determina il rimaneggiamento strutturale delle vie aeree tipico di questa patologia. Vi sono elementi che fanno ritenere che queste alterazioni potrebbero essere presenti anche nella prima infanzia e che l’asma del bambino e dell’adulto abbiano in comune molti meccanismi patogenetici. Vi sono tuttavia alcune importanti differenze anatomiche, fisiologiche, sociali ed emozionali legate all’età, che giustificano un approccio differente.

Epidemiologia e Patogenesi dell’Asma
L’asma incomincia spesso in età infantile e, nella maggior parte dei casi, i sintomi si manifestano prima degli 8 anni di vita. Anche in Italia, come in altri paesi occidentali, la prevalenza dell’asma in età pediatrica è stimata essere il 6-10 %, con un trend in costante aumento. Ciò ha fatto ipotizzare che la predisposizione genetica a sviluppare la malattia sia influenzata da fattori ambientali.
Se infatti in circa i 2/3 dei bambini l’asma si associa ad atopia, solo una parte dei soggetti atopici sviluppa asma, a conferma del fatto che altri fattori contribuiscono al manifestarsi della malattia. Tra questi ultimi ricordiamo le infezioni virali [specie nei primi 2-3 anni di vita], l’esposizione ad irritanti ambientali e/o a sostanze allergizzanti, l’iperreattività bronchiale [che, almeno in alcuni soggetti, riconoscerebbe una base genetica]. Anche le dimensioni e la geometria delle vie aeree possono giocare un ruolo nella patogenesi dell’asma. Infatti, prima della pubertà questa malattia colpisce di più i maschi delle femmine [un rapporto di 1,5-3:1] forse perché, fino alla pubertà, i maschi hanno flussi polmonari inferiori (e quindi vie aeree più piccole, rispetto alle dimensioni del polmone), ed un tono muscolare delle vie aeree superiore, in confronto alle femmine di pari età.

Classificazione dell’Asma.
L’asma può essere classificato in base alla gravità o all’etiologia (44-48).

La gravità dell’asma. La gravità dell’asma viene valutata sui sintomi diurni e notturni, sul grado e sulla variabilità temporale dell’ostruzione bronchiale, che consentono di distinguere 4 livelli di asma: a) l’asma saltuario (intermittente od occasionale); b) l’asma lieve persistente; c) l’asma moderato; d) l’asma grave (tabella 3). Questo tipo di stadiazione è estremamente importante anche ai fini della condotta terapeutica.

Tipi di asma in base all’eziologia. In base ai fattori che la determinano o la scatenano, possiamo distinguere diversi tipi di asma. Per la loro frequenza o per le caratteristiche peculiari ricorderemo brevemente: a) l’asma allergico; b) l’asma non allergico; c) l’asma da esercizio fisico; c) l’asma notturno; d) la tosse asmaequivalente; e) l’asma da reflusso gastroesofageo; f) l’asma da infezioni delle vie aeree ed infine f) l’asma da aspirina e in generale da FANS, estremamente rara in età pediatrica.
Asma allergico (estrinseco): è abitualmente causato da allergeni inalanti (soprattutto acari maggiori, forfore di animali, pollini, muffe) e, più raramente da allergeni alimentari (trofoallergeni). E’ caratteristico dei soggetti atopici, nei quali è spesso associato ad oculorinite e/o ad eczema, e può essere scatenato anche da fattori non specifici, come l’inalazione di aria fredda, di inquinanti chimici ambientali e di fumo passivo. In una buona percentuale di soggetti insorge nei primi anni di vita ed ha una frequente, ma spesso non duratura, remissione nell’adolescenza.
Asma non allergico (intrinseco): si manifesta in soggetti non atopici ed è più frequente nell’età prescolare, quando è maggiore l’incidenza delle infezioni virali delle vie aeree che ne rappresentano il principale fattore causale. Può essere causato o scatenato da inquinamento ambientale ed atmosferico, fumo passivo, inalazione di aria fredda, che interagiscono comunque su fattori predisponenti come l’iperreattività bronchiale.
Asma da esercizio fisico (Exercice Induced Asthma o E.I.A.). Non è una forma di asma a sè stante ma è l’espressione uno stato di iperresponsività bronchiale non specifica, evidenziata dall’esercizio fisico. E’ solo raramente l’unica espressione clinica della malattia, è più frequente nel bambino che nell’adulto e, oltre che nell’asma, può essere riscontrata anche in altri tipi di patologia respiratoria come la broncopneumopatia cronica ostruttiva e gli esiti di infezioni virali respiratorie.
Asma notturno. Nel bambino è particolarmente frequente ed esprime sempre la presenza di iperreattività bronchiale più o meno latente. Più che una forma a sè stante è una particolare modalità di presentazione dell’asma. Infatti, in alcuni pazienti la sintomatologia è quasi  esclusivamente o nettamente prevalente durante la notte. La patogenesi non è perfettamente conosciuta. Si ipotizza che possa essere causata: a) da variazioni circadiane della concentrazione ematica di adrenalina e di cortisolo; b) da un aumento del tono broncoostruttivo colinergico e/o dalla riduzione del tono broncodilatatore non adrenergico-non colinergico; c) dal peggioramento della flogosi per fattori contingenti (per esempio, maggiore carica allergenica inalata durante la notte); d) riduzione della clearance mucociliare; e) reflusso gastroesofageo.
Asma e reflusso gastroesofageo (RGE). Anche se i rapporti tra asma e RGE non sono ancora ben codificati per la frequente impossibilità di stabilire quale patologia sia primitiva, bisogna ricordare la possibilità che in molti casi di asma ricorrente, grave, resistente alla terapia, coesista un RGE più o meno occulto.
Asma infettiva. Bisogna poi ricordare infine l’importante ruolo scatenante le riacutizzazioni di tutte le forme di asma (atopico ed intrinseco), svolto da alcuni virus pneumotropi. Ricordiamo in particolare i rinovirus, i parainflunzae ed il virus repiratorio sinciziale (o VSR) e da patogeni atipici delle vie respiratorie, come il Mycoplasma pneumoniae  e la Clamidia.

La Prevenzione dell’Asma.
La prevenzione dell’asma può essere distinta in primaria e secondaria.
La prevenzione primaria. Ha lo scopo di evitare la comparsa ex-novo della malattia, mediante l’eliminazione o la limitazione dei principali fattori di rischio, come gli allergeni dell’ambiente domestico (acari, epiteli animali e muffe), il fumo passivo, il basso peso alla nascita (legato al fumo in gravidanza, alla prematurità, alla malnutrizione materna), le infezioni  virali (vaccini, alimentazione, sovraffollamento di asili e scuole), allergeni alimentari in gravidanza e nel 1° anno di vita (44-48).
Prevenzione secondaria:. Si distingue  in non-farmacologica e farmacologica.
La prevenzione non-farmacologica ricalca in buona parte quella primaria e consiste nell’esercitare un controllo costante dei fattori di rischio “scatenanti” le riacutizzazioni asmatiche. Tra essi, in particolare: a) la riduzione della concentrazione di allergeni indoor ed outdoor [ventilazione adeguata, temperatura inferiore a 22°C ed umidità minore del 60% (per gli acari)]; b) l’allontanamento di animali domestici; c) la chiusura delle finestre durante la stagione pollinica; d) la riduzione dell’inquinamento da parte di fumo di tabacco, di materiale corpuscolato, di gas e formaldeidi; e) la riduzione dell’esposizione all’inquinamento atmosferico; f) l’esclusione degli allergeni alimentari dalla dieta; g) la prevenzione delle infezioni virali delle vie respiratorie.
La prevenzione secondaria farmacologica coincide con la terapia a lungo termine.

La Diagnosi di Asma.
La  diagnosi di asma viene confermata da accertamenti che comprendono: a) la storia clinica; b) la sintomatologia; c) le indagini di laboratorio; d) la valutazione della funzionalità respiratoria.
Una storia clinica suggestiva per asma comprende: tosse: notturna o dopo esercizio o dopo risata o pianto, storia di sibili, costrizione toracica, respiro corto, intervalli liberi da sintomi, precedenti personali e/o familiari di malattie allergiche, buona risposta ai broncodilatatori per via inalatoria. Sintomi respiratori persistenti, crescita ridotta, alterazioni radiologiche persistenti devono far pensare ad una diagnosi alternativa come: la fibrosi cistica, le immunodeficienze, la bronchiolite obliterante, le anomalie congenite dei grossi vasi, la discinesia cigliare, il reflusso gastroesofageo, le patologie respiratorie da inalazione, la displasia broncopolmonare, la bronchiolite postinfettiva di origine virale.
I dati obiettivi suggestivi per asma sono: l’iperinflazione del torace con iperfonesi diffusa, la presenza di sibili espiratori diffusi, talora udibili “ alla bocca”  o di silenzio respiratorio (nei casi gravi). La sintomatologia sarà ovviamente differente in rapporto alla gravità della forma. Nell’asma lieve saranno presenti sibili modesti, tele-espiratori, risolvibili con somministrazione di beta2-agonisti, accompagnati talvolta da tosse stizzosa. Il paziente potrà accusare dispnea e tosse che compaiono con lo sforzo. L’asma moderato e grave saranno caratterizzati dalla maggiore gravità dei sintomi soggettivi ed obiettivi e dalla comparsa di alterazione di vario grado della PaO2, della SaO2, e dei parametri spirometrici. Nei pazienti con stato di grave insufficienza respiratoria e con netto peggioramento dei parametri emogasanalitici sono segni di imminente arresto respiratorio: la sonnolenza e la confusione con “volto acceso” (per carbonarcosi), i movimenti toraco-addominali paradossi, la scomparsa del polso paradosso, la ascoltazione toracica “muta”. Si tratta di una gravissima situazione di emergenza cardiorespiratoria che richiede l’immediato intervento del rianimatore.


La Terapia dell’Asma
L’asma è una malattia infiammatoria cronica che può esordire precocemente in età pediatrica e che, se non opportunamente curata, può determinare alterazioni morfologiche e funzionali irreversibili. Pertanto tutte le forme di asma persistente richiedono anche in età pediatrica una terapia antinfiammatoria a lungo termine, da iniziare il più precocemente possibile, mentre l’asma intermittente occasionale può essere trattata solo con ß2-agonisti al bisogno.
Come per la patogenesi, anche per la terapia l’asma del bambino presenta tuttavia aspetti particolari, legati alla scelta del sistema di erogazione più appropriato, ai possibili effetti collaterali indesiderati dei farmaci, ed a tutti gli accorgimenti educazionali tesi a migliorare la compliance da parte del piccolo paziente e della sua famiglia. Un approccio corretto al trattamento dell’asma presuppone non solo la comprensione della malattia e la conoscenza dei sintomi con cui si manifesta, ma anche corrette informazioni su quanto l’insufficienza respiratoria possa interferire con la crescita. Per permettere un normale sviluppo psico-fisico è necessario facilitare un inserimento sociale “naturale” del bambino nella famiglia e nella scuola e garantire la normale partecipazione alle attività ricreative ed agli sports.
Il controllo dell’asma è un obiettivo che si conquista per gradi e deve iniziare con una diagnosi precoce, con l’identificazione delle situazioni che possono scatenare gli attacchi o peggiorare la sintomatologia e con informazioni corrette sull’azione (e sui possibili effetti collaterali) dei farmaci.
Bisogna, d’altro canto, evitare restrizioni non necessarie ed illogiche nello stile di vita del bambino e della sua famiglia. Essenziale per la cura a lungo termine è la regolare comunicazione tra medico curante e genitori e/o paziente, sensibilizzando progressivamente quest’ultimo ad eseguire da solo la terapia. Quando è possibile, dovrebbe essere evitata la somministrazione di farmaci durante le ore scolastiche, cercando di convincere gli insegnanti ad adattare i programmi di insegnamento alle capacità fisiche del paziente, così da non farlo sentire penalizzato o emarginato.

Particolarmente importante nell’infanzia è la profilassi primaria della sensibilizzazione allergica, attraverso il controllo della esposizione ambientale, l’identificazione e misure preventive nei confronti dei fattori che possono scatenare gli accessi asmatici.
Come per gli adulti, la terapia medica deve essere “personalizzata” ed attuata “a gradini” in modo da consentire, sulla base della gravità della malattia, l’incremento od il decremento della dose, della frequenza e del numero di farmaci usati. Pertanto, la gravità dell’asma, il suo decorso clinico e la risposta alla terapia devono essere monitorati periodicamente mediante la valutazione dei sintomi, della funzionalità respiratoria e del consumo dei farmaci (44-46).
Secondo le linee guida G.I.N.A., i farmaci per la terapia dell’asma possono essere distinti in due gruppi: a) i farmaci di fondo per il controllo della malattia (long-term-control-medications), che devono essere assunti quotidianamente e per periodi più o meno lunghi; b) i farmaci sintomatici (quick-relief-medications), da assumere al bisogno.
I “controllers” comprendono prodotti con attività antiinfiammatoria, come i glucocorticoidi per via inalatoria, i glucocorticoidi per via sistemica, i modificatori delle funzioni dei leucotrieni. A questi vanno aggiunti, i beta2-agonisti long-acting,. I relievers sono rappresentati dai beta2-agonisti short-acting per via inalatoria o per via sistemica, gli anticolinergici, i teofillinici e gli steroidi per via sistemica.

Immunoterapia specifica (ITS). Esistono ancora alcune controversie sull’impiego della ITS nell’asma. Infatti, le strategie terapeutiche attualmente disponibili per l’asma permettono, di solito, un buon controllo della malattia. L’ impiego dell’ITS, che è diretta a trattare l’allergia di base è pienamente giustificato quando la terapia farmacologica utilizzi farmaci con effetti collaterali e/o non sia in grado di controllare la sintomatologia asmatica e/o quando insuccesso terapeutico sia dovuto all’impossibilità di evitare l’esposizione agli allergeni.
E’ opinione corrente che la ITS sia da affiancare e non da sostituire alla  farmacoterapia ed alla prevenzione ambientale.