La cefalea: affrontiamola insieme dal vivo

Il termine cefalea, indica un sintomo, non una diagnosi, è un disturbo molto frequente nella popolazione e rappresenta uno dei motivi per cui più spesso viene consultato il medico. Colpisce milioni di persone di qualsiasi età, sesso, etnia e ceto sociale. Può determinare una notevole disabilità e una ridotta qualità della vita, con costi diretti e indiretti molto alti. Il Global Burden of Diseases Survey pone le cefalee tra le prime 10 cause di disabilità al mondo.

La cefalea colpisce anche i bambini e gli adolescenti, gli studi epidemiologici eseguiti negli ultimi anni hanno evidenziato, che dai 3 ai 18 anni la prevalenza di cefalea è di circa il 58%, e la sola emicrania ha una prevalenza dal 7,7% al 9%. E’ stato stimato che negli ultimi venti anni la sua frequenza è enormemente aumentata e che la cefalea, anche nei bambini risulta essere un disturbo molto diffuso. Ha un trend crescente dalla prima infanzia all’adolescenza, sia per le forme sporadiche che per le forme frequenti, in adolescenza sono presenti anche le forme croniche.

La sintomatologia dolorosa può essere talmente varia come forma, intensità e durata, che gli esperti hanno stabilito precisi criteri clinico-diagnostici per inquadrare gli oltre 200 tipi diversi di cefalea. La prima distinzione fondamentale è quella tra cefalea primaria e cefalea secondaria.

La cefalea primaria è una cefalea ricorrente non dovuta a patologia organica, ma è essa stessa malattia.

La cefalea secondaria è una cefalea sintomo, segnale di una patologia sottostante, che va attentamente ricercata e individuata.

Il primo tentativo di catalogare la complessa nomenclatura delle cefalee risale al 1962. Tuttavia la prima classificazione sistematica è del 1988, successivamente nel 2004 è stata pubblicata la seconda edizione. La versione attualmente in vigore è la terza, pubblicata nel 2013 in versione beta. Il sistema identifica 14 gruppi, all’interno dei quali sono presenti i sottogruppi e per ciascuno di essi sono stati stabiliti i criteri diagnostici. Dal primo al 4° gruppo ci sono le cefalee primarie, dal 5° al 12° le cefalee secondarie, al 13° gruppo appartengono le nevralgie craniche e al 14° le forme non classificabili. Le più frequenti sia in età adulta che in età pediatrica sono le primarie, ma sono molto numerose anche le secondarie. Le cefalee primarie più frequenti in età pediatrica sono l’emicrania e la cefalea di tipo tensivo.

La cefalea del bambino crea molta ansia e preoccupazione nei genitori che solitamente, in prima battuta, si rivolgono al pediatra di famiglia, eccetto per i casi ad insorgenza acuta e con sintomatologia complessa che giungono direttamente in pronto soccorso. Il pediatra con un’accurata anamnesi e un completo esame obiettivo generale e neurologico deve essere in grado di:

Sospettare le cefalee secondarie

Riconoscere le principali cefalee primarie

Trattare il dolore acuto

Inviare a consulenza specialistica i casi dubbi o che richiedono una diagnosi a livello più avanzato.

Il primo atto dell’iter diagnostico è quello, quindi, di riconoscere una cefalea grave o comunque secondaria.

Gli strumenti a disposizione del pediatra sono l’anamnesi e la visita medica (esame obiettivo generale e neurologico), che comportano difficoltà inversamente proporzionali all’età del bambino.

Molti studi hanno dimostrato che una buona anamnesi e un accurato esame obiettivo sono sufficienti a inquadrare il problema.

L’anamnesi, condotta con il bambino e con i genitori, deve essere ben strutturata, con domande mirate a conoscere:

Età e modalità di esordio del dolore

Frequenza, intensità e durata del dolore

Sede e tipo del dolore

Modificazione nel tempo del pattern cefalalgico

Fenomeni pre-dolorosi e/o di accompagnamento

Fattori predisponenti o scatenanti

Fattori che aggravano o migliorano l’attacco

Risposta ai farmaci e risoluzione dell’attacco

Familiarità per cefalea o per malattie vascolari

Storia di “Sindromi episodiche che possono essere associate all’emicrania”

L’esame obiettivo generale deve essere completo, con misurazione della pressione arteriosa, della temperatura corporea, dei parametri auxologici, ed esame dei seni paranasali e dell’articolazione temporo-mandibolare. Vanno ricercate inoltre eventuali anomalie della pelle, quali possibili spie di sindromi neurocutanee.

L’esame neurologico, deve essere accurato, con particolare attenzione a segni di alterazione dello stato di coscienza, ipertensione endocranica, irritazione meningea, dell’equilibrio e della coordinazione ed esame dei nervi cranici. Non esistono esami di routine nell’iter diagnostico della cefalea, ma gli accertamenti specialistici (visita oculistica, ORL, odontoiatrici o esami ematochimici) hanno indicazione solo in presenza di elementi anamnestico clinici che orientino per tali patologie.

L’EEG non è utile nella routine diagnostica di pazienti con cefalea ma è raccomandato in pazienti con cefalea e sintomi che suggeriscono una crisi epilettica (aura emicranica atipica, alterazione dello stato di coscienza).

Le indagini di neuroimaging non sono giustificate routinariamente, ma devono essere sempre effettuate nei seguenti casi:

Pazienti con segni neurologici

Pazienti che presentano cefalea con fattori di rischio aggiuntivo per cefalea pericolosa

Pazienti con obiettività negativa ma con sintomi neurologici.

Le cefalee secondarie a processi morbosi gravi risultano molto rare in un setting di cure primarie.

Tuttavia vanno sempre tenuti presenti alcuni elementi anamnestico clinici che possono essere spia di possibili cause organiche. Tra i fattori predittivi considerati più rilevanti per possibili lesioni organiche cerebrali vanno ricordati:

Anamnesi familiare positiva per aneurismi del circolo cerebrale e/o MAV

Insorgenza recente, improvvisa o violenta

Peggioramento in breve tempo

Cambiamento del normale pattern cefalalgico

Risvegli notturni provocati dalla cefalea

Associazione con vomito a getto, malessere generale, febbre

Cefalea unilaterale e fissa, atipie dell’aura

Sintomi sistemici, endocrinologici o del ciclo mestruale

Insorgenza dopo sforzi fisici

Età sotto ai 3 anni

Importante sul piano operativo nel corso della prima visita per cefalea è la consegna del diario per la registrazione delle crisi cefalalgiche. Il diario dovrà essere compilato dal paziente per almeno 1-2 mesi per poter avere elementi concreti sulla frequenza, intensità, durata e sintomi associati alla cefalea. Esso è un importante ausilio non solo per la diagnosi ma anche per la decisone terapeutica.

 

Alcuni flash di trattamento

In caso di cefalea secondaria si agisce sulla causa che l’ha determinata, con l’opportuno trattamento terapeutico della patologia responsabile. Nel caso invece di cefalea primaria il trattamento inizia nel momento in cui il bambino giunge in ambulatorio, perché “il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione, e alla relazione è tempo di cura”. Un ruolo chiave è riconosciuto al counseling, nel corso del quale la famiglia e il paziente vengono informati e rassicurati sulla natura del sintomo. Si ha modo così, caso per caso, di individuare e poter eliminare eventuali fattori scatenanti, correggere possibili abitudini errate relative all’alimentazione, al sonno e all’eccessiva sedentarietà. Al termine del primo incontro vengono programmate le linee di trattamento, da condividere con la famiglia e il paziente, stringendo un’alleanza terapeutica, si stabilisce la terapia sintomatica e si valuta la necessità della presa in carico.

 

Bibliografia

Linee Guida per la Diagnosi e la Terapia della cefalea giovanile. Giornale SISC, 2003

Battistella P.A, Le cefalee in età evolutiva. In: Pini L.A, Sarchielli P, Zanchin G, Trattato italiano delle cefalee Centro Scientifico Editore 2010

Headache Classification Committee of International Headache Society (HIS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) Cephalgia 2013; 33 (9): 629-808

Guidetti V, Arruda M, Ozge A Headache and Comorbidities in Childhood and Adolescence. Springer 2017